Рак шейки матки: первые симптомы и стадии заболевания

Каковы симптомы рака шейки матки, как диагностируется и лечится данное заболевание?

Что такое рак шейки матки?

Шейка матки образует переход между телом матки (маткой) и влагалищем (вагиной). Через нее сперматозоиды попадают из влагалища в полость матки во время полового акта.

Шейка матки состоит из двух отделов: влагалищной части, которая выстлана многослойным плоским эпителием и надвлагалищной части, которая выстлана цилиндрическим эпителием. Область, где плоский эпителий влагалищной части меняется на цилиндрический, называется зоной трансформации. Именно она является "слабым местом", где  формируется сначала дисплазия, а затем и рак.

Если слизистая оболочка шейки матки изменяется злокачественно, врачи говорят о раке шейки матки. В большинстве случаев она возникает из плоского эпителия и представляет собой одну из так называемых плоскоклеточных карцином. Реже рак шейки матки развивается из железистой ткани слизистой оболочки. Тогда это аденокарцинома.

У большинства пациенток рак шейки матки возникает в области наружного отдела шейки матки, в зоне трансформации эпителия.

Средний возраст начала рака шейки матки составляет около 53 лет. Возраст женщин, у которых развивается предраковое состояние шейки матки (карцинома in situ или ранняя стадия), составляет в среднем 34 года. 

Рак шейки матки входит в тройку наиболее распространенных видов рака у женщин в возрасте до 45 лет и особенно распространен в регионах с более низкими доходами или социальным статусом. В Европе уровень новых случаев остается в основном стабильным с конца 1990-х годов, а в некоторых странах даже снижается благодаря комплексным мерам раннего выявления.

По оценкам Европейской сети онкологических регистров (ENCR), в 2020 году в Европе было зарегистрировано 30 447 новых случаев.

Рак шейки матки представляет собой ведущую причину смертности от гинекологического рака в мире.

Факторы риска

Основной причиной рака шейки матки является инфицирование некоторыми вирусами папилломы человека (ВПЧ). Около 70% всех женщин заражаются, обычно в начале половой жизни. В большинстве случаев эти вирусы поначалу не вызывают никаких симптомов. Однако некоторые виды ВПЧ также могут вызывать остроконечные кондиломы, которые, как правило, доброкачественны.

Примерно у 90% инфицированных людей иммунная система организма удаляет вирусы в течение двух лет, не оставляя никаких следов. Но примерно в десяти процентах случаев вирусы остаются в организме в дремлющем состоянии и могут реактивироваться позже, например, когда иммунная система ослаблена. В этом случае они могут спровоцировать изменения шейки матки.

На сегодняшний день известно почти 100 различных генотипов ВПЧ. Из них примерно 40 имеют предрасположенность к размножению в типичной среде половых путей.

Кроме того, существуют и другие факторы риска, способствующие развитию онкопатологии:

• Заболевания, передающиеся половым путем. Согласно некоторым исследованиям, риск развития рака увеличивается при наличии дополнительных инфекций, например, вызванных хламидиями или простым (генитальным) герпесом.

• Курение (в том числе, пассивное). Исследователи обнаружили продукты распада табака в слизистой оболочке шейки матки курильщиков. Эти продукты позволяют болезнетворным микроорганизмам легче проникать в клетки слизистой оболочки. Риск заражения увеличивается, в зависимости от количества сигарет или других табачных изделий, которые женщина выкуривает в день.

• Несоблюдение гигиены. Регулярная интимная гигиена  помогает предотвратить инфекции различного типа. Также важно, чтобы микробы не переносились из ануса во влагалище.

• Незащищенный половой акт повышает риск развития рака шейки матки. Кроме того, раннее начало половой жизни (до 16 лет) также является фактором риска.

• Ослабленная иммунная система. Люди, которым приходится принимать определенные лекарства, например, из-за ВИЧ-инфекции или после трансплантации органов, имеют более слабую иммунную систему (иммуносупрессия), которая не способна эффективно бороться с патогенами.

• Использование пероральных контрацептивов, особенно длительное, превышающее показания врача. Данные показывают, что прием пероральных контрацептивов в течение более 5 лет значительно увеличивает риск развития рака шейки матки.

Симптомы рака шейки матки

Рак шейки матки, по крайней мере на начальных стадиях, часто протекает бессимптомно, поэтому важно проводить гинекологические осмотры и ежегодные обследования (например, Пап-тест ), которые в большинстве случаев позволяют диагностировать это заболевание на ранней стадии.

Симптомы, если они присутствуют, могут быть интерпретированы по-разному, поскольку они являются общими для многих заболеваний половой системы и иногда встречаются даже у здоровых женщин. 

При возникновении одного или нескольких из перечисленных ниже признаков важно проконсультироваться с гинекологом: 

• Аномальное вагинальное кровотечение (вне менструального цикла).

• Нетипичные выделения из влагалища (по цвету и консистенции).

• Боль в области таза.

• Боль или кровотечение во время полового акта.

ВАЖНО: Упомянутые симптомы не являются явными признаками рака шейки матки. Они могут иметь совершенно разные причины. В качестве меры предосторожности с любыми жалобами обращайтесь к врачу.

Необъяснимая потеря веса также часто наблюдается у женщин с раком шейки матки.

Выделим некоторые признаки поражения других органов возникают на поздних стадиях рака:

• Лимфедема (отек ног с влажной, опухшей кожей) возникает при сильном поражении лимфатической системы.

• Красный цвет мочи возникает, например, когда раковые клетки инфицируют мочевыводящие пути и мочевой пузырь, вызывая кровотечение в мочевой пузырь.

• Глубокая боль в спине, которая часто иррадиирует в таз, является возможным признаком рака костей таза и позвоночника.

• Сильные боли в животе с параличом деятельности кишечника возможны при поражении органов брюшной полости раком. При поражении кишечника часто нарушается стул.

На последней стадии опухоль распространяется по всему организму. Многие жизненно важные органы тогда выходят из строя , что в конечном итоге приводит к смерти.

Классификация

По данным Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO), существует несколько стадий рака шейки матки.

• Стадия 0 или карцинома in situ. В этом случае опухолевые клетки обнаруживаются только на уровне самого поверхностного слоя шейки матки. Без лечения они могут проникнуть в подлежащие ткани и превратиться в инвазивную опухоль.

• Стадия I  выявляет опухоли, ограниченные шейкой матки. Сюда входят как микроскопические опухоли, так и более крупные, которые также можно увидеть невооруженным глазом.

• II стадия. Опухоль начинает непрерывно прорастать в ближайшие ткани. В этот процесс могут быть вовлечены верхняя часть влагалища или связки, которые фиксируют матку к костной стенке таза.

• Стадия III. Если опухоль распространяется дальше, речь идет о третьей стадии. В этих случаях может быть более широкое поражение влагалища или всего параметрического тракта. Также возможно поражение мочеточника с нарушением функции почек.

• IV стадия. На этом этапе опухоль очень обширна и уже затронула стенку мочевого пузыря или прямой кишки или развила метастазы в отдаленные органы.

Ранняя диагностика важна для лечения заболевания на начальной стадии, когда шансы на выздоровление наиболее высоки.

Диагностика

В большинстве случаев рак шейки матки выявляется во время скрининга. По этой причине рекомендуется всем женщинам в возрасте до 70 лет проходить скрининг каждые три года. Вначале доктор спросит об имеющихся жалобах, затем проведет медицинский осмотр на гинекологическом кресле. 

• Крайне важен мазок, который называется Пап-тестом. С помощью шпателя и небольшой кисточки берется образец клеток шейки матки. Их исследуют в лаборатории под микроскопом, что позволяет увидеть, здоровы ли клетки или есть воспаление или клеточные изменения (дисплазия). 

• В случае отклонений от нормы может быть назначена кольпоскопия. Это исследование, при котором шейку матки можно рассмотреть с помощью специального оптического прибора. Могут быть применены растворы, которые сделают видимыми мельчайшие дефекты ткани. Исследование совершенно безболезненно. При выявлении подозрительных участков врач может приступить к выполнению прицельной биопсии: удаленные таким образом фрагменты ткани анализируются посредством гистологического исследования.

• ДНК-тест на ВПЧ. Это лабораторный тест, который позволяет у пациенток с признаками ВПЧ-инфекции, выявленными во время Пап-теста, идентифицировать вирусный штамм, ответственный за инфекцию. Семейство ВПЧ включает десятки вариантов вируса с различным уровнем риска возникновения рака шейки матки.

• Магнитно-резонансная томография таза. Это неинвазивный метод, не использующий ионизирующее излучение. Данный диагностический инструмент с наибольшей анатомической детализацией для исследования таза, способен оценить размер опухоли, ее распространение на близлежащие структуры и поражение лимфатических узлов.

• Аксиальная позитронно-эмиссионная томография. Это исследование, которое идентифицирует активные опухолевые клетки. Его можно использовать в сомнительных случаях отдаленной локализации опухоли.

Благодаря возможностям ранней диагностики даже в случае возникновения заболевания выживаемость через 5 лет после постановки диагноза близка к 70%. Однако бывают случаи, когда рак диагностируется уже на запущенной стадии. И именно в этих ситуациях опухоль, даже если ее правильно удалить, представляет очень высокий риск рецидива.

Лечение рака шейки матки

Тип лечения рака шейки матки зависит, прежде всего, от того, насколько запущено заболевание. Но на планирование терапии влияют и другие факторы, например, общее состояние пациентки и то, хочет ли она еще иметь детей или уже находится в менопаузе. Также необходимо учитывать возможные побочные эффекты и последствия отдельных терапевтических процедур.

Существует три варианта лечения рака шейки матки. Они используются по отдельности или в сочетании:

1. Хирургическое вмешательство;

2. Лучевая терапия;

3. Медикаментозное лечение (химиотерапия и таргетная терапия).

• Хирургическое вмешательство

На ранних стадиях рака шейки матки операция является методом выбора. Цель состоит в том, чтобы полностью иссечь опухоль - вместе с запасом здоровой ткани. Общее количество ткани, которую необходимо удалить, зависит от размера и распространения раковой опухоли.

Существует несколько методов хирургического вмешательства при раке шейки матки. Существуют также различные пути доступа для удаления пораженной ткани, например, через влагалище, через разрез брюшной полости или лапароскопию.

• Конизация

Это вариант для небольших опухолей, которые можно легко отделить от здоровых тканей. Врач вырезает больные клетки вместе с окружающими здоровыми тканями в форме конуса. Беременность в этом случае все еще возможна, но связана с повышенным риском преждевременных родов. После процедуры шейка матки обычно становится более нестабильной – в зависимости от того, сколько тканей пришлось удалить.

В качестве меры предосторожности врачи рекомендуют подождать некоторое время после конизации, прежде чем беременеть. Более подробную информацию об этом вы можете получить у своего лечащего врача.

• Трахелэктомия

Иногда невозможно удалить всю раковую ткань с помощью конизации — тогда необходима более масштабная операция. Если пациентка все же хочет обзавестись потомством, возможным методом лечения является так называемая трахелэктомия : хирург удаляет часть шейки матки (до двух третей), а также внутренние поддерживающие связки матки. Однако внутренний зев и тело матки остаются интактными (хирург соединяет внутренний зев с влагалищем).

Беременность после трахелэктомии связана с повышенным риском осложнений (например, преждевременных родов). Также необходимы роды путем кесарева сечения. После родоразрешения врач может рекомендовать удаление всей матки ( гистерэктомию).

• Гистерэктомия

Если женщина с раком шейки матки больше не желает иметь детей, врач удаляет матку полностью. Процедура также необходима, если опухоль уже проросла вглубь тканей. После этой операции женщина уже не может забеременеть.

Если во время процедуры врач удаляет только матку, это называется простой гистерэктомией. Если поражены также окружающие ткани (прилежащие лимфатические узлы, верхняя часть влагалища и т. д.), проводят радикальную гистерэктомию. У больных раком шейки матки после менопаузы врач обычно удаляет яичники и маточные трубы. У молодых женщин этого по возможности следует избегать, чтобы сохранить выработку гормонов в яичниках.

Мочевой пузырь и прямую кишку также необходимо удалить, если рак шейки матки уже распространился на эти органы.

• Лучевая терапия 

Если обширное хирургическое вмешательство невозможно (например, если общее состояние здоровья пациентки плохое) или женщина отказывается от него, рак шейки матки можно альтернативно лечить лучевой терапией или комбинацией лучевой и химиотерапии. Лучевая терапия иногда используется после операции, чтобы убить оставшиеся раковые клетки. Тогда врачи говорят об адъювантной радиации.

Возможны два метода лучевой терапии: либо облучение опухоли снаружи через кожу (чрескожное облучение ), либо врач подводит источник излучения через влагалище к опухоли. Врачи называют это лучевой терапией изнутри (брахитерапией).

Облучение рака шейки матки иногда вызывает острые побочные эффекты. К ним относятся, например, болезненное раздражение слизистых оболочек влагалища, мочевого пузыря или кишечника, а также диарея и инфекции. Такие симптомы обычно исчезают в течение нескольких недель после сеансов.

Кроме того, поздние эффекты иногда возникают через несколько месяцев или лет после лечения, некоторые из которых остаются постоянными, например, нарушение функции мочевого пузыря, потеря контроля при дефекации, воспаление слизистых оболочек с кровотечением или сужение сухого влагалища.

• Химиотерапия 

Во время химиотерапии пациентка через регулярные промежутки времени получает лекарственные препараты, которые предотвращают рост рака шейки матки. Поскольку эти химиотерапевтические препараты (цитостатики) действуют на весь организм, их применение также называется системным лечением.

Быстро делящиеся раковые клетки особенно чувствительны к этим препаратам. Однако цитостатики также ухудшают пролиферацию быстро растущих здоровых клеток. Это объясняет возможные побочные эффекты химиотерапии, такие как выпадение волос, тошнота и рвота, а также изменения показателей крови с повышенной восприимчивостью к инфекциям.

Врачи обычно используют химиотерапию в сочетании с лучевой терапией при раке шейки матки. Иногда ее также применяют отдельно, например, в случае рецидива или в случае вторичных опухолей, расположенных далеко от первичной опухоли шейки матки (отдаленные метастазы).

• Таргетная терапия 

Врачи иногда лечат рак шейки матки искусственно созданным антителом (бевацизумаб), которое специфически борется с опухолью: как только раковая опухоль достигает определенного размера, ей нужны собственные, вновь образованные кровеносные сосуды, чтобы обеспечить снабжение кислородом и питательными веществами. Антитело ингибирует фактор роста эндотелия и, следовательно, образование новых кровеносных сосудов. Это предотвращает дальнейший рост опухоли.

Врачи назначают бевацизумаб в виде инфузии. Однако таргетная терапия является вариантом лишь в определенных случаях, например, когда:

• уже образовались метастазы;

• невозможно подавить опухолевый рост другими методами лечения;

• после первоначально успешной терапии случился рецидив. 

• Дополнительные методы лечения

Злокачественные опухоли, такие как рак шейки матки, иногда вызывают сильную боль. Пострадавшие затем получают индивидуально подобранную обезболивающую терапию .

У многих пациентов развивается анемия – либо из-за самого рака , либо в результате лечения (например, химиотерапии). Пострадавшим женщинам может потребоваться  переливание крови.

При необходимости можно специально лечить и другие побочные эффекты терапии рака шейки матки. Например, тошноту и рвоту, которые часто возникают при химиотерапии, можно облегчить с помощью лекарств. Диарею, возникшую в результате химио- или лучевой терапии, также можно остановить с помощью подходящего препарата.

Лучевая терапия рака шейки матки иногда приводит к сухости и сужению влагалища: смазки помогают от неприятных ощущений во время полового акта. Сужение можно предотвратить, регулярно расширяя влагалище на несколько минут с помощью вспомогательных средств.

ВАЖНО: При местно-распространенном раке шейки матки применение иммунотерапии или индукционной химиотерапии позволяет значительно снизить риск рецидива заболевания. Об этом свидетельствуют два важных исследования, представленные в 2023 году в Мадриде на конгрессе Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), одном из важнейших мероприятий в мире, посвященном противораковым методам лечения. Полученные результаты могут изменить клиническую практику.

• Сочетание химио-, радио- и иммунотерапии

На сегодняшний день стратегия лечения местно-распространенного рака шейки матки, наиболее часто используемая во избежание риска рецидива, включает сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Теперь, благодаря результатам, представленным на ESMO, ситуация может радикально измениться. В исследовании  KEYNOTE-A18 сравнивали комбинацию иммунотерапии пембролизумабом с химиотерапией и лучевой терапией по сравнению со стандартной терапией. Анализы показали, что эта комбинация способна улучшить выживаемость без прогрессирования заболевания. Через два года после лечения у 67,8% пациентов, получавших комбинированную терапию, не было прогрессирования заболевания по сравнению с 57,3% пациентов, получавших только химиотерапию. Мало того, исследование также дает надежду на увеличение общей выживаемости.

На конгрессе  ESMO также было представлено исследование, опять же, по местно-распространенному раку шейки матки, в котором использование индукционной химиотерапии (лечение рака первой линии химиотерапевтическим препаратом) сравнивалось  с химиотерапией и лучевой терапией по сравнению со стандартным лечением химиотерапией и лучевой терапией. Также в этом случае добавление индукционного лечения привело к улучшению безрецидивного прогрессирования. 

Исследование, начавшееся задолго до KEYNOTE-A18, также показало значительное увеличение общей выживаемости при этом заболевании: 80% пациентов, получавших индукционную терапию, были живы через 5 лет после лечения по сравнению с 72% пациентов, получавших только химиотерапию и лучевую терапию.

Результат этого исследования особенно важен, особенно в отношении тех стран, где по экономическим причинам и структуре национальной системы здравоохранения доступ к лекарствам последнего поколения, таким как иммунотерапевтические препараты, затруднен. Индукционная химиотерапия представляется более доступным методом лечения. Эта новая терапевтическая схема может изменить жизнь тысяч женщин к лучшему.

После прохождения терапии необходимо проходить контрольные осмотры  каждые три месяца в течение первых трех лет. На четвертом и пятом году после завершения лечения контрольный осмотр планируется проводить каждые шесть месяцев. Начиная с шестого года, контрольный осмотр проводится один раз в год.

Возможные осложнения

И хирургическое вмешательство, и лучевая терапия, и лекарства от рака могут привести к различным неприятным симптомам.

Среди возможных последствий лечения:

• Преждевременная менопауза. Если женщине придется удалить яичники до наступления менопаузы, у пострадавшей женщины резко наступит климакс. Это может привести к типичным симптомам, таким как приливы, нарушения сна или сексуальные расстройства. Если симптомы тяжелые, может помочь заместительная гормональная терапия. 

• Недержание мочи. После операции или лучевой терапии функция мочевого пузыря или кишечника может быть нарушена. Тренировка тазового дна под профессиональным руководством может помочь.

• Лимфедема. После удаления лимфатических узлов может возникнуть отек ног и нижней части живота. Помимо прочего, может помочь специальный уход за кожей, лимфодренаж и повязки. Физические упражнения также могут облегчить симптомы.

• Усталость возникает, когда пациент чувствует себя чрезвычайно уставшим и изнуренным, несмотря на достаточное количество сна. Также возможны депрессия, беспокойство, вялость или тошнота. Регулярные физические упражнения могут помочь многим пациенткам.

• Психологические проблемы. Для многих женщин рак сам по себе, а также лечение являются очень эмоционально тяжелым периодом. Особенно страдают от удаления матки женщины, которые все еще хотят детей. 

Профилактика

Папилломавирусная инфекция (ВПЧ) очень широко распространена - в общей популяции этот показатель превышает 80%.  И в большинстве случаев организм освобождается от вируса естественным образом. Однако одновременное наличие способствующих причин, таких как иммуносупрессия, другие инфекции, передающиеся половым путем, и прием оральных контрацептивов создают благоприятные условия для персистенции вируса, что является наиболее рискованным условием развития рака шейки матки.

В настоящее время основным скрининговым тестом на рак шейки матки считается анализ на ВПЧ. Он выявляет вирусную ДНК в клетках шейки матки (полученных с помощью мазка). Рекомендуется проводить его каждые 5 лет, начиная с 30-35 лет. В случае положительного результата  необходимо также провести Пап-тест, который выявляет клеточные изменения, вызванные инфекцией ВПЧ.

Кроме того, в последние годы разработаны вакцины, способные предотвращать заражение наиболее опасными штаммами вируса ВПЧ. В настоящее время доступны 3 вакцины: бивалентная для защиты от штаммов ВПЧ 16-18, четырехвалентная также для защиты от штаммов ВПЧ 6-11 и невалентная, которая добавляет защиту от ВПЧ 31,33,45,52,58. 

Эти вакцины доказали свою высокую эффективность в предотвращении развития предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища и ануса. С 2007 года вакцинация рекомендуется всем девочкам в возрасте двенадцати лет, а с 2015 года – и мальчикам того же возраста.

В некоторых странах, где вакцинация подростков была введена в течение некоторого времени, например, в Австралии, заболеваемость раком, связанным с ВПЧ, значительно снижается. 

Прививки от папилломавирусной инфекции рекомендуются, даже тем, у кого ВПЧ-положительный результат, поскольку вакцина помогает противодействовать возможному возникновению заболевания.

Те, кто уже являются носителями вируса, также могут снизить риск, ведя здоровый образ жизни и воздерживаясь от сигарет. 

Краткие выводы

• Симптомы рака шейки матки обычно проявляются только на поздних его стадиях. Характерными признаками могут быть  кровотечение после полового акта или после менопаузы, обильные менструальные кровотечения, межменструальные кровотечения, выделения (часто с неприятным запахом), боли в нижней части живота.

• Чем раньше рак шейки матки будет обнаружен и чем раньше начато лечение, тем выше шансы на выздоровление.

• Заражение вирусом папилломы человека, передающимся половым путем (ВПЧ) - основой триггер. Другие факторы риска включают курение, частую смену сексуальных партнеров, плохую гигиену половых органов, длительный прием противозачаточных таблеток.

• Диагностика подразумевает сбор анамнеза, гинекологический осмотр с мазком из шейки матки (ПАП-тест), при необходимости ВПЧ-тест, вагинальная эндоскопия. При подозрении на метастазы могут потребоваться УЗИ, рентген, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и/или колоноскопия.

• Рак шейки матки лечится разными методами, среди которых хирургическое вмешательство, лучевая и/или химиотерапия.

• Предупредить заболевание можно с помощью вакцинации против ВПЧ, использования презервативов, надлежащей гигиена половых органов, отказа от курения и здорового образа жизни.

Список использованной литературы

1. Parkin DM, Bray F. Chapter 2: the burden of HPV-related cancers. Vaccine. 2006;24(Suppl 3):S11–S25. 

2. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al., editors. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2008. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2011. [28 April 2011]. 

3. Ries LA, Kosary CL, Hankey BF, et al., editors. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1994. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 1997. [28 April 2011]. 

4. Gustafsson L, Ponten J, Zack M, et al. International incidence rates of invasive cervical cancer after introduction of cytological screening. Cancer Causes Control. 1997;8:755–63. 

5. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 3rd ed. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2003. Screening for cervical cancer: recommendations and rationale.