Рак мочевого пузыря — серьезное онкологическое заболевание. При поверхностных (не затрагивающих мышечный слой) формах заболевания одним из ключевых вариантов после трансуретральной резекции опухоли (TURBT) является внутрипузырная терапия.
В чем заключаются принципы метода, каковы показания и противопоказания, а также возможные побочные эффекты и преимущества? Рассмотрим в данной статье, опираясь на данные клинических рекомендаций и современных научных публикаций.
Что такое внутрипузырная химиотерапия
Интравезикальная (внутрипузырная) химиотерапия (ВПХТ, intravesical chemotherapy) — метод местного лечения, при котором цитостатический или противопухолевый препарат вводится непосредственно в полость мочевого пузыря через катетер, контактируя со слизистой оболочкой. Цель — воздействие на оставшиеся на поверхности (или на микроскопическом уровне) опухолевые клетки, избегая или сведя к очень низкому уровню системную абсорбцию. Препараты для внутрипузырного введения подбираются таким образом (например, большая молекулярная масса), чтобы они плохо всасывались через неповрежденную слизистую.
Метод позволяет создавать более высокие концентрации препарата на месте поражения, чем при системном введении, и обычно снижает риск системной токсичности. Однако стоит подчеркнуть: при повреждении слизистой оболочки (например, после обширной резекции), при массивной кровоточивости или при нарушении целостности стенки пузыря возможна частичная системная абсорбция и связанные с ней эффекты.
Интравезикальная терапия применяется преимущественно у пациентов с поверхностными формами (стадии Ta, T1 или при карциноме in situ, при отсутствии инвазии в детрузор). При инвазивном раке (прорастании в мышцу) основным подходом становятся другие методы — например, радикальная цистэктомия с системной терапией.
Показания и противопоказания
Выделим основные показания:
- После трансуретральной резекции (TURBT) у пациентов с низким или средним риском рецидива заболевания, особенно при опухолях Ta / T1 / in situ.
- Однократная немедленная инсталляция (single immediate instillation, SII) сразу после TURBT (обычно в первые часы) — как средство снижения рецидива — рекомендуется при низкорискованных опухолях.
- Индукционная серия инсталляций с возможной поддерживающей терапией, особенно у пациентов среднего риска, если BCG (иммунотерапия) противопоказана или не переносится.
- В тех случаях, когда внутрипузырная иммунотерапия (чаще BCG) невозможна (противопоказания, непереносимость) или оказалась неэффективной — как альтернативная / дополнительная опция.
Важно: подход к терапии должен быть строго риск-стратифицированным (низкий / средний / высокий риск) — и выбор между химиотерапией и иммунотерапией (BCG) зависит от этой стратификации.
Абсолютные противопоказания:
- Подозрение или подтверждённая перфорация мочевого пузыря (в том числе, микроперфорация после TURBT).
- Активная тяжелая инфекция мочевых путей.
- Выраженная (массивная) гематурия.
- Аллергия к используемому препарату.
Относительные противопоказания / меры предосторожности:
- Недавно выполненные обширные резекции с повреждением стенки.
- Тяжёлое раздражение слизистой после операции.
- Сопутствующее воспаление или повреждение слизистой (например, хронический цистит).
- Тяжелые сопутствующие заболевания, увеличивающие риск осложнений.
В таких ситуациях назначение внутрипузырной химиотерапии должно быть взвешенным или отложенным до восстановления слизистой.
Профилактика рецидивов
После TURBT остаётся риск наличия микроскопических опухолевых клеток, не удалённых макроскопически. Поэтому профилактическая инсталляция — важная часть стратегии вторичной профилактики.
Однократная немедленная инсталляция (обычно в течение первых 2 часов после операции) показана у пациентов с низким риском рецидива и считается доказательной мерой для снижения вероятности возврата болезни.
Метаналитические обзоры показывают, что SII может снизить относительный риск рецидива на ~ 30–40 %.
Для пациентов со средним риском часто назначают индукционные схемы инсталляций (например, еженедельно на несколько недель) с поддерживающими инсталляциями на срок до года (в некоторых протоколах).
В руководстве EAU указано, что при выборе внутрипузырной химиотерапии поддержка не должна превышать одного года, особенно при отсутствии данных о дополнительной пользе сверх этого срока.
Для пациентов высокого риска стандартной (базовой) терапией остаётся BCG (иммунотерапия), часто с продленной поддержкой (до 1–3 лет), а химиоинсталляцию рассматривают лишь как дополнение или при противопоказаниях BCG.
Таким образом, профилактическая внутрипузырная химиотерапия — важный компонент, особенно у групп низкого и среднего риска, но её схема и длительность зависят от клинической стратификации.
Как проводится процедура: подготовка, введение, техника
Подготовка состоит из нескольких этапов:
- Оценка целесообразности и противопоказаний — важно убедиться в отсутствии перфорации, инфекций или выраженной гематурии.
- За несколько часов до процедуры рекомендуется ограничить прием жидкости.
- Перед инсталляцией пациент полностью опорожняет мочевой пузырь.
- Установка стерильного катетера в уретру (обычно фолеев катетер или специальный катетер для инсталляции) — со строжайшим соблюдением асептики и антисептики.
- При наличии инфекции — сначала провести её лечение и добиться стерильности мочи.
- При необходимости вводится местная анестезия/анестетик для уменьшения дискомфорта при катетеризации (если это предусмотрено в протоколе).
Ход процедуры выглядит следующим образом:
- Через катетер в полость пузыря вводят заранее приготовленный раствор цитостатика (например, митомицин С, эпирубицин или другие одобренные препараты).
- Рекомендуемое время удержания не менее 1 часа, при возможности — до 2 часов, чтобы обеспечить контакт раствора со слизистой.
- В процессе пациент должен стараться удерживать жидкость в пузыре и ограничивать физическую активность (по возможности, сидеть или лёжать).
- По окончании заданного времени раствор эвакуируется либо через катетер, либо после извлечения катетера пациент опорожняет пузырь естественным путём. Оптимально удаление препарата именно через катетер. Если это невозможно, пациенту даются четкие инструкции по технике безопасности при самостоятельном мочеиспускании. Опорожнение естественным путём несет риск контакта химиопрепарата с кожей половых органов, что может привести к химическому дерматиту, изъязвлениям и раздражению.
После окончания процедуры катетер может быть удален, если он был временным.
Медицинский контроль, побочные эффекты и осложнения
После процедуры необходимо наблюдение за симптомами и регулярный клинический контроль, а именно:
- Проверка жалоб со стороны нижнего отдела мочевыводящих путей.
- Контроль над изменениями в моче (гематурия, макрогематурия).
- При выраженном дискомфорте — симптоматическая терапия (обильное питье, спазмолитики, анальгетики).
- Если развиваются выраженные реакции — рассмотреть отмену последующих сеансов и дополнительное обследование.
Среди распространенных побочных эффектов:
- Раздражение слизистой: жжение при мочеиспускании, учащенные позывы.
- Умеренная гематурия (капли крови в моче).
- Контактный дерматит (если препарат контактировал с кожей при манипуляциях).
Обычно такие эффекты кратковременны и хорошо поддаются симптоматическому лечению.
Редкие, но серьезные осложнения, которые стоит упомянуть:
- Химический цистит высокой интенсивности: выраженное воспаление слизистой с болью, резями.
- Снижение ёмкости мочевого пузыря (контрактура) вследствие фиброза его стенки.
- Системные реакции / абсорбционные эффекты: очень редко — аллергические реакции, изменения в крови (например, при значительной абсорбции).
- Инкрустирующий цистит / кальцификаты на слизистой пузыря — в отдельных случаях.
При подозрении на осложнение врачу необходимо немедленно прекратить инсталляцию, провести соответствующие исследования (УЗИ, цистоскопия, лабораторные анализы).
Наличие подобных рисков подчеркивает необходимость строгого отбора пациентов и тщательного мониторинга.
Насколько болезненна процедура: ощущения пациентов
Катетеризация может сопровождаться умеренным дискомфортом, ощущением давления или легким болевым раздражением, особенно у пациентов с гиперчувствительной слизистой.
Во время удержания раствора часто возникают симптомы, схожие с циститом: жжение, сильные позывы, легкая болезненность. Как правило, они умеренной выраженности и непродолжительны.
В своих отзывах пациенты, как правило, отмечают: «неприятно, но терпимо», «жжение прошло через несколько часов», «давление ощущалось, но быстро ушло».
В целом, интравезикальная химиотерапия не считается процедурой с высокой интенсивностью боли, однако индивидуальные реакции могут различаться.
Если дискомфорт выражен или сохраняется длительное время — нужно обсудить симптоматическое лечение или пересмотреть дальнейшие инсталляции.
Преимущества метода и ограничения
Среди основные плюсов процедуры:
- Локальное воздействие, минимальное преимущественное системное распределение (при нормальных условиях).
- Снижение вероятности рецидива при правильном выборе режима и временных рамок.
- Возможность амбулаторного выполнения (без необходимости госпитализации).
- Более управляемый профиль токсичности по сравнению с системной химиотерапией.
- Гибкость схем (разные препараты, режимы, интервал) при индивидуальном подходе.
Назовем также ограничения и предостережения:
- Эффект ограничен поверхностной опухолью — неэффективен при инвазии в мышечный слой.
- Не гарантирует полное устранение микроскопических опухолевых клеток в глубоких слоях или соседних участках.
- Возможна абсорбция при повреждениях слизистой.
- Риск осложнений, особенно при плохом отборе пациентов.
- Длительность поддерживающих схем и эффективность при долгосрочном применении химиоинсталляций (более года) менее хорошо документированы по сравнению с BCG-терапией.
- У пациентов высокого риска рекомендуют BCG как «стандартный» подход, а не исключительно химиотерапию.
Интравезикальная (внутрипузырная) химиотерапия — важный инструмент при лечении поверхностного рака мочевого пузыря в комбинации с трансуретральной резекцией, особенно у пациентов низкого и среднего риска. Однако её применение требует чёткого соблюдения критериев отбора, учета противопоказаний и грамотного контроля за побочными эффектами.
