Вагинальная атрофия в перименопаузе: современные методы лечения

Перименопауза — это период гормональной перестройки, который затрагивает все системы организма, но наиболее уязвимым становится урогенитальный тракт. По данным исследований, до 70% женщин сталкиваются с симптомами атрофии влагалища, однако лишь малая часть обращается за помощью, ошибочно считая сухость и дискомфорт неизбежными спутниками старения. На самом деле, речь идет о генитоуринарном синдроме менопаузы (ГУМС) — хроническом прогредиентном состоянии, вызванном дефицитом эстрогенов.

В этом материале мы подробно разберем механизмы развития атрофии, современные протоколы диагностики и возможности терапии — от безрецептурных средств до «золотого стандарта» лечения, чтобы помочь женщинам сохранить здоровье и активное долголетие.

Что такое вагинальная атрофия

Вагинальная атрофия — это хроническое состояние, обусловленное снижением уровня эстрогенов, приводящее к истончению, снижению эластичности и уменьшению секреции слизистой оболочки влагалища. В международной литературе чаще используется термин «генитоуринарный синдром менопаузы» (ГУМС), который включает как атрофию влагалища, так и изменения со стороны уретры и мочевого пузыря.

Согласно данным The Lancet и клиническим обзорам UpToDate, ключевым патогенетическим фактором является дефицит эстрогенов, возникающий в пери- и постменопаузе. Для понимания глубины процесса важно рассмотреть его на клеточном уровне. Эстрогены играют роль трофического гормона для тканей урогенитального тракта: они стимулируют пролиферацию эпителиальных клеток, поддерживают синтез коллагена и эластина в соединительной ткани, регулируют кровоток и секрецию желез.

Снижение продукции эстрадиола приводит к каскаду изменений:

• уменьшению толщины многослойного плоского эпителия;
• снижению количества гликогена в клетках — основного субстрата для питания микрофлоры;
• изменению микробиоты и снижению числа лактобацилл;
• повышению pH влагалищной среды с кислого (3,5–4,5) до 5,0–7,5.

В результате формируется каскад изменений, сопровождающийся воспалительными реакциями низкой степени активности и нарушением барьерной функции слизистой.

Важно подчеркнуть, что атрофия влагалища может начинаться уже в поздней перименопаузе, когда менструальный цикл становится нерегулярным, но окончательная менопауза еще не наступила. Первые признаки могут появляться в этот период, однако чаще они прогрессируют и становятся более выраженными после наступления менопаузы.

ГУМС прежде всего обусловлен дефицитом эстрогенов, однако сопутствующие метаболические нарушения (такие как инсулинорезистентность) и хроническое воспаление могут усиливать выраженность симптомов. Таким образом, вагинальная атрофия — это не острое заболевание, а прогрессирующее состояние, требующее раннего выявления и своевременной коррекции.

Основные симптомы

Клиническая картина вагинальной атрофии может различаться по выраженности, однако наиболее типичными проявлениями считаются:

• сухость и ощущение стянутости слизистой влагалища;
• зуд и жжение в области вульвы и влагалища;
• болезненность при половом контакте (диспареуния);
• контактные кровянистые выделения, связанные с повышенной ранимостью истонченной слизистой;
• урогенитальные симптомы: жжение, дискомфорт и учащенное мочеиспускание.

Важно различать урогенитальные симптомы, связанные с генитоуринарным синдромом менопаузы, и истинные инфекции мочевых путей. При дефиците эстрогенов происходит истончение слизистой уретры и снижение ее защитных свойств, что может приводить к раздражению, жжению и учащенным позывам к мочеиспусканию. Эти проявления иногда называют атрофическим уретритом или атрофическим циститом и они не всегда связаны с бактериальной инфекцией.

Настоящий рецидивирующий бактериальный цистит диагностируется только при подтвержденном наличии бактерий в моче. При этом дефицит эстрогенов действительно повышает восприимчивость урогенитального тракта к инфекциям, однако сам по себе не является прямой причиной бактериального цистита.

Сухость влагалища является наиболее частой жалобой пациенток. По данным исследований, опубликованных в базе PubMed, именно диспареуния нередко становится фактором, значительно ухудшающим качество жизни. Боль при половом контакте может приводить к снижению сексуальной активности и вызывать психологический дискомфорт в отношениях с партнером.

Помимо локальных проявлений, у пациенток могут наблюдаться учащенные позывы к мочеиспусканию (поллакиурия), никтурия (ночные мочеиспускания) и стрессовое недержание мочи. Это связано с тем, что мочеиспускательный канал также содержит эстроген-чувствительные рецепторы. Дефицит гормонов приводит к атрофическим изменениям слизистой уретры и снижению тонуса сфинктерного аппарата.

В клинической практике важно учитывать, что выраженность жалоб не всегда напрямую коррелирует со степенью морфологических изменений слизистой. Поэтому субъективная оценка симптомов должна дополняться объективным гинекологическим осмотром и при необходимости инструментальными методами диагностики.

Диагностика

Диагностика вагинальной атрофии основывается на сочетании клинической картины и данных объективного осмотра. В соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава РФ по ведению женщин в менопаузальном переходе, первичный этап включает сбор анамнеза и оценку жалоб (желательно с использованием визуально-аналоговой шкалы или специализированных опросников).

При гинекологическом осмотре выявляются классические признаки:

• бледность и истончение слизистой (отсутствие тургора);
• сглаженность складчатости стенок влагалища;
• легкая травматизация и появление петехий при контакте с зеркалом;
• скудные выделения или их отсутствие.

Для объективизации диагноза используются дополнительные методы:

• Определение pH влагалища: использование индикаторных полосок. Значение pH > 5,0 характерно для дефицита эстрогенов, однако этот показатель не является строго специфичным (повышение pH может наблюдаться также при бактериальном вагинозе).
• Вульвоскопия/кольпоскопия: позволяет детально рассмотреть состояние эпителия, выявить зоны истончения и исключить атипию.
• Цитологическая оценка (мазок на цитологию): помимо исключения атипичных клеток, рассчитывается индекс созревания эпителия (соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток). Преобладание парабазальных клеток подтверждает атрофический процесс.
• Микроскопия и посев мазка: необходимы для исключения специфического инфекционного процесса (кандидоз, бактериальный вагиноз, ИППП), который может маскироваться под атрофию или наслаиваться на нее.

При наличии кровянистых выделений обязательна дифференциальная диагностика с гиперпластическими процессами эндометрия и злокачественными новообразованиями (шейки матки и тела матки), в соответствии с данными National Cancer Institute. В таких случаях проводятся УЗИ органов малого таза или гистероскопия.

Лабораторное определение уровня ФСГ и эстрадиола может подтвердить стадию перименопаузы, однако для постановки диагноза ГУМС не является строго обязательным, так как симптомы имеют четкую клиническую картину.

Таким образом, диагностика вагинальной атрофии носит клинико-инструментальный характер и требует исключения сопутствующей патологии, прежде всего инфекционной и онкологической.

Методы лечения

Лечение вагинальной атрофии направлено на устранение симптомов, восстановление трофики слизистой, нормализацию микробиоценоза и профилактику осложнений. Современные методы лечения предполагают индивидуальный подбор терапии с учетом возраста, стадии перименопаузы, сопутствующих заболеваний и онкологического анамнеза. Условно их можно разделить на немедикаментозные (коррекция образа жизни), негормональные и гормональные.

Негормональные средства

Негормональные методы лечения являются первой линией терапии при лёгких и умеренных проявлениях. Они особенно актуальны для пациенток с противопоказаниями к гормональной терапии или для тех, кто предпочитает «натуральные» подходы.

К ним относятся:

• Влагалищные увлажняющие средства длительного действия: применяются на регулярной основе (не только перед половым актом), восстанавливают водный баланс слизистой за счет гелевой структуры.
• Лубриканты (смазки) для половых контактов: используются ситуационно для снижения дискомфорта и травматизации во время близости. Предпочтение следует отдавать средствам на водной основе без агрессивных добавок и с физиологичным pH.
• Препараты с гиалуроновой кислотой: выпускаются в форме вагинальных свечей или гелей. Гиалуроновая кислота способствует удержанию влаги в тканях, улучшая увлажненность и эластичность. Согласно мета-анализу, опубликованному в журнале Menopause (2021), гиалуроновая кислота улучшает симптомы, хотя ее эффективность уступает эстрогенам.
• Фитоэстрогены и масла (например, масло примулы вечерней, кокосовое масло): используются с осторожностью. Эффективность фитоэстрогенов для локального применения изучается, а масла могут нарушать барьерную функцию латекса (презервативов).

По данным обзоров на NHS, регулярное применение увлажняющих средств способно уменьшить сухость влагалища и снизить выраженность диспареунии у значительной части пациенток с легкой степенью атрофии.

К этому же блоку можно отнести физиотерапевтические методы: лазерные и радиочастотные технологии (например, MonaLisa Touch, FemiLift). Они воздействуют на ткани, вызывая микротермальное повреждение (фракционную абляцию), что теоретически может запускать процессы неоколлагенеза и реваскуляризации. Однако, согласно коммуникации FDA (2018) и позиционному документу NAMS (2020), доказательная база эффективности и долгосрочной безопасности этих методов в лечении ГУМС остается недостаточной. Они не являются терапией первой линии и должны применяться с осторожностью, предпочтительно в рамках клинических исследований или после тщательного обсуждения с пациенткой всех рисков и альтернатив.

С позиции интегративного подхода к здоровью дополнительно рассматриваются коррекция дефицита витамина D, омега-3 жирных кислот, поддержка микробиоты (пробиотики) и оптимизация метаболического профиля. Хотя доказательная база этих вмешательств в контексте ГУМС варьирует, публикации в Springer Link указывают на потенциальную роль системного воспаления и инсулинорезистентности в усилении симптомов. Эти меры могут рассматриваться как часть комплексной поддержки здоровья женщины, но не как основное лечение.

Негормональные методы лечения могут использоваться длительно и безопасно, однако при выраженной атрофии их эффективность ограничена, и требуется переход к гормональным средствам.

Гормональная терапия

Гормональная терапия при атрофии влагалища признана наиболее эффективным методом коррекции умеренных и тяжелых проявлений генитоуринарного синдрома.

Локальная (местная) гормональная терапия является «золотым стандартом» и терапией выбора для лечения изолированных урогенитальных симптомов. Используются формы с минимальной абсорбцией в системный кровоток:

• Вагинальные кремы (эстриол, эстриол с лактобактериями);
• Вагинальные суппозитории (свечи);
• Вагинальные таблетки;
• Вагинальное кольцо (выделяет низкие дозы эстрогена в течение 3 месяцев).

Эти средства обеспечивают быстрое восстановление эпителия, снижение pH и нормализацию микробиоты. Согласно данным The Lancet и клинических рекомендаций Минздрава РФ, местная терапия имеет высокий профиль безопасности и минимальную системную абсорбцию, что позволяет применять ее длительно (годами). В отдельных случаях, при тяжелых симптомах и неэффективности негормональных средств, вопрос о применении локальной эстрогенотерапии может рассматриваться для некоторых пациенток после рака молочной железы, но только после обязательной консультации с онкологом и тщательной оценки всех рисков и пользы.

Системная менопаузальная гормональная терапия (МГТ) может быть рекомендована при сочетании урогенитальных симптомов с выраженными вазомоторными проявлениями (приливы, ночная потливость), нарушениями сна и аффективными расстройствами. В этом случае используются таблетированные формы или трансдермальные гели (пластыри), содержащие эстрогены в сочетании с прогестагенами (для защиты эндометрия).

Важно подчеркнуть, что гормональная терапия не назначается без предварительного обследования и оценки индивидуального профиля риска (риск тромбозов, сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы). Пациентки с онкологическими заболеваниями в анамнезе (особенно гормонозависимыми) требуют обязательного междисциплинарного подхода с участием онколога.

Оценка эффективности терапии проводится через 4-12 недель. Уменьшение сухости, жжения и диспареунии наблюдается у 80-90% женщин, что подтверждается данными обзоров. При правильном подборе схема лечения позволяет добиться стойкого клинического эффекта и значительного улучшения качества жизни.

Профилактика

Профилактика вагинальной атрофии должна начинаться уже в перименопаузе, задолго до развития выраженных симптомов. Раннее выявление первых признаков и своевременное вмешательство позволяют предотвратить прогрессирование симптомов и сохранить качество жизни.

Поддержание нормальной массы тела, регулярная физическая активность, отказ от курения и рациональное питание способствуют снижению выраженности воспалительных процессов и поддержанию общего гормонального баланса.

Комплексный подход к здоровью предполагает контроль уровня глюкозы, липидного профиля и витамина D. Хроническое системное воспаление, связанное с висцеральным ожирением и инсулинорезистентностью, может усугублять тканевую гипоксию и замедлять репаративные процессы, в том числе, в слизистых оболочках, потенциально усиливая симптомы ГУМС. Эти меры рассматриваются как важная часть стратегии сохранения общего и интимного здоровья в период гормональной перестройки.

Регулярная сексуальная активность (или стимуляция) также играет роль: она усиливает кровоток в органах малого таза, способствуя поддержанию трофики тканей и эластичности стенок влагалища.

В целом, профилактика и комплексное ведение пациенток с ГУМС требует внимания к общему состоянию женщины, а не только к локальным симптомам. Здоровье сосудов, нервной системы и гормональный фон работают в единой связке.

Когда обращаться к врачу

Обращение к специалисту показано при появлении любых из перечисленных симптомов, особенно если они влияют на повседневную жизнь и интимные отношения:

• Стойкая сухость, не проходящая от использования увлажняющих средств;
• Боль или дискомфорт при половом акте;
• Любые кровянистые выделения (контактные или беспричинные);
• Учащенное, болезненное мочеиспускание или недержание мочи;
• Рецидивирующие инфекции (молочница, цистит).

Самолечение, особенно бесконтрольное использование спринцеваний или народных средств, может маскировать более серьезную патологию, включая предраковые изменения, и усугубить дисбиоз. Поэтому диагностика вагинальной атрофии должна проводиться врачом с обязательным осмотром и при необходимости — дополнительными исследованиями.

Ранняя консультация позволяет подобрать оптимальное лечение, предупредить хронизацию процесса и избежать вторичных психосексуальных расстройств.

Краткие выводы

Вагинальная атрофия (или генитоуринарный синдром менопаузы) — распространённое и недооцененное состояние, развивающееся в пери- и постменопаузе на фоне дефицита эстрогенов. Симптомы вагинальной атрофии (сухость, жжение, диспареуния) существенно влияют на качество жизни и интимное благополучие женщины.

Современные методы лечения включают как негормональные методы (увлажнители, лубриканты), так и локальную или системную гормональную терапию, которая является наиболее эффективным способом коррекции умеренных и тяжелых симптомов. Выбор стратегии определяется выраженностью симптомов, индивидуальным профилем риска и предпочтениями пациентки. Применение энергетических методов (лазер, радиочастотные технологии) требует осторожности ввиду недостаточной доказательной базы.

Комплексный подход, сочетающий доказательные медицинские рекомендации и принципы поддержания общего здоровья, позволяет не только эффективно устранять сухость влагалища, но и поддерживать общее здоровье женщины в переходный период, сохраняя её активность, работоспособность и качество жизни на долгие годы.

Список использованной литературы

1. American Urological Association, et al. Genitourinary Syndrome of Menopause: AUA/AUGS/SUFU Guideline (2025). Journal of Urology. 2025 Apr. Ссылка: https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/genitourinary-syndrome-of-menopause-guideline
2. Lemos M.J., Queiroz L.F., Diniz A.F., et al. Intravaginal dehydroepiandrosterone for the treatment of vulvovaginal atrophy: a systematic review and meta-analysis. Menopause. 2026 Jan 27. Ссылка: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39869991/
3. Rebullar K.R., et al. Genitourinary Syndrome of Menopause: Evaluation and Management. Clinics in Geriatric Medicine. 2025 May;41(2):239-250. Ссылка: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40345777/
4. Donders G.G.G., et al. Review of current and emerging estrogen receptor agonists for vaginal atrophy. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2025 Feb;26(3):249-255. Ссылка: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39772973/
5. Mueck A.O., Ruan X., Prasauskas V., Grob P., Ortmann O. Treatment of vaginal atrophy with estriol and lactobacilli combination: a clinical review. PubMed. 2025 Nov 24. Ссылка: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/282506/

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При появлении кожных изменений пациентам с сахарным диабетом необходимо обратиться к эндокринологу и/или дерматологу для индивидуальной оценки и подбора терапии.