Урогенитальная атрофия: современные решения

Урогенитальная атрофия – состояние, которое годами остается в тени других менопаузальных симптомов. Женщины часто воспринимают сухость, дискомфорт и нарушения мочеиспускания как неизбежную плату за возраст. Врачи, в свою очередь, не всегда задают нужные вопросы на приеме.

Между тем, современная медицина располагает эффективными стратегиями, способными вернуть комфорт и качество жизни.

Эта статья – попытка закрыть информационный разрыв: мы разберем, что происходит с тканями при дефиците эстрогенов, как отличить атрофические изменения от инфекции и какие подходы к терапии сегодня считаются наиболее обоснованными.

Что такое урогенитальная атрофия

В международной практике все чаще используется термин генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) – он точнее отражает суть процесса. Речь идет не просто об «атрофии» как морфологическом феномене, а о комплексе симптомов и изменений, затрагивающих вульву, влагалище, уретру и мочевой пузырь.

Урогенитальная атрофия – это хроническое состояние, связанное, прежде всего, со снижением уровня эстрогенов. В отличие от вазомоторных симптомов, проявления ГУМС обычно не исчезают самостоятельно и могут становиться более выраженными с возрастом. Это принципиально важный момент, который отличает ГУМС от, например, приливов, склонных к спонтанному угасанию.

Почему процесс затрагивает и половые органы, и мочевыводящие пути? Ткани вульвы, влагалища, уретры и мочевого пузыря чувствительны к эстрогенам. Поэтому снижение их уровня отражается не только на слизистой влагалища, но и на работе нижних мочевых путей.

Распространенность ГУМС недооценена. По разным оценкам, симптомы отмечают от четверти до большинства женщин в постменопаузе, не получающих системную гормональную терапию. Разброс связан с различиями в критериях и в том, как женщины сообщают о симптомах.

При этом за медицинской помощью обращается лишь малая часть – многие считают изменения естественной частью старения.

Причины развития урогенитальной атрофии

Урогенитальная атрофия не возникает в один момент – это результат постепенных изменений, запущенных снижением уровня эстрогенов. Понимание причин помогает объяснить, почему симптомы затрагивают сразу несколько областей и почему без лечения они склонны к прогрессированию. Рассмотрим ключевые механизмы и факторы, которые ускоряют этот процесс.

Снижение уровня эстрогенов

Эстрогены не просто «половые гормоны». В урогенитальном тракте они выполняют роль регуляторов тканевого гомеостаза. Их рецепторы обнаружены в эпителии влагалища, уретры, в сфинктере мочеиспускательного канала, в треугольнике мочевого пузыря, связках и мышцах тазового дна.

Когда эстрогенов становится меньше, запускается каскад изменений:

• Слизистая влагалища истончается, исчезает складчатость, снижается продукция гликогена.
• Кровоснабжение тканей ухудшается, снижается транссудация – выход жидкости из сосудов в тканевую жидкость.
• Коллагеновый обмен нарушается: связки теряют эластичность, мышцы – тонус.
• Вагинальный pH повышается: среда становится менее кислой, нередко с pH выше 5,0.

Этот сдвиг pH – критический момент. Кислая среда поддерживается лактобактериями, которые производят молочную кислоту. В менопаузе их колонизация резко снижается, а вместе с ней уходит и естественная защита от патогенов.

Период менопаузы и постменопаузы

Урогенитальные симптомы редко появляются «в один день» с последней менструацией. У одних женщин первые признаки возникают уже в перименопаузе, у других – через несколько лет после последней менструации. В целом с возрастом и увеличением времени после менопаузы ГУМС встречается чаще.

Важно понимать: чем дольше организм живет в условиях дефицита эстрогенов, тем более выраженными могут становиться атрофические изменения, хотя эта связь не линейна и у разных женщин проявляется по-разному.

Дополнительные факторы риска

Помимо естественной менопаузы, ускорить развитие ГУМС могут:

• Хирургическая менопауза – удаление яичников приводит к резкому падению гормонов без периода адаптации.
• Курение – никотин и продукты горения табака обладают антиэстрогенным действием и ухудшают микроциркуляцию.
• Прием антиэстрогенных препаратов – например, ингибиторов ароматазы при раке молочной железы.

Учет этих факторов помогает врачу оценить индивидуальный риск и своевременно предложить профилактические или лечебные меры.

Основные симптомы урогенитальной атрофии

Клиническая картина ГУМС складывается из двух групп симптомов, которые часто переплетаются: вагинальных и урологических. Это объясняется тем, что ткани нижних половых и нижних мочевых путей гормонозависимы и богаты рецепторами к эстрогенам.

Изменения слизистой влагалища

Сухость и дискомфорт – пожалуй, самые частые жалобы. Женщины описывают ощущение «сухости», «натяжения», иногда – жжения. Слизистая влагалища при осмотре выглядит бледной, истонченной, легко травмируется при контакте. Складчатость, характерная для репродуктивного возраста, сглаживается.

Диспареуния – болезненность при половом акте – закономерно вытекает из этих изменений. Трение о сухую, атрофичную слизистую вызывает микротравмы и боль. Исследования показывают, что у женщин с сексуальной дисфункцией симптомы вульвовагинальной атрофии встречаются значительно чаще.

Контактные кровянистые выделения после полового акта или гинекологического осмотра – следствие повышенной ломкости сосудов в истонченном эпителии.

Отдельно стоит упомянуть необычные выделения. При ГУМС могут появляться водянистые, желтоватые или иные выделения. Поскольку похожий симптом бывает при бактериальном вагинозе, кандидозе, цервиците и других состояниях, при изменении характера выделений важно исключить инфекцию и другие причины. При отсутствии возбудителя антибактериальная терапия не показана.

Урологические проявления

Урологические симптомы при ГУМС часто игнорируются или трактуются как «чисто урологическая патология», хотя в основе лежат те же атрофические процессы в уротелии и подлежащих структурах.

ГУМС может сопровождаться жжением при мочеиспускании, учащенными и ургентными позывами. Такие симптомы иногда напоминают цистит, однако при обследовании инфекция не подтверждается.

Гиперактивный мочевой пузырь проявляется, прежде всего, интенсивными позывами, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием, в том числе, в ночное время (ноктурией) и иногда ургентным недержанием. Такие симптомы могут сопровождать ГУМС, но встречаются и при других урологических состояниях, поэтому иногда требуется дополнительное обследование.

Рецидивирующие инфекции мочевых путей чаще встречаются у женщин после менопаузы. Снижение количества лактобактерий и повышение вагинального pH могут способствовать изменению местной защиты и повышать риск восходящей инфекции.

Диагностика урогенитальной атрофии

Распознать ГУМС обычно несложно. Диагностика строится прежде всего на беседе и осмотре, а дополнительные методы помогают уточнить картину и исключить другие причины.

Разберем, на что обращают внимание на каждом этапе.

Гинекологический осмотр

Диагностика ГУМС начинается с разговора. Врачу важно активно спрашивать о симптомах, поскольку женщины часто не решаются поднимать эту тему первыми. Вопросы о сухости, диспареунии, нарушениях мочеиспускания должны стать рутинными для пациенток в пери- и постменопаузе.

При осмотре на кресле обращают внимание на:

• Состояние вульвы – истончение малых половых губ, бледность.
• Слизистую влагалища – цвет, складчатость, наличие петехиальных кровоизлияний.
• Состояние уретры – возможен выворот слизистой (эктропион).
• Наличие пролапса гениталий.

Лабораторные и инструментальные методы

В большинстве случаев диагноз устанавливают по характерным симптомам и данным осмотра. Измерение влагалищного pH и оценка зрелости эпителия могут дополнить обследование, но для постановки диагноза обычно не обязательны.

Определение pH влагалищного содержимого – простой и информативный тест. При ГУМС влагалищный pH обычно повышается и нередко превышает 5,0.

Микробиологическое исследование вагинального отделяемого помогает исключить инфекционный процесс и оценить состояние лактобациллярной флоры. При ГУМС количество лактобактерий часто снижается, а у некоторых женщин они практически не определяются.

Анализы на инфекции назначают при соответствующих симптомах. Дополнительные урологические и инструментальные исследования, включая комплексное уродинамическое исследование, нужны, если клиническая картина нетипична или есть другие заболевания мочевыводящих путей.

Лечение и длительное ведение

Терапия ГУМС – это марафон, а не спринт. Симптомы могут возвращаться после прекращения лечения, поэтому подход должен быть долгосрочным, а иногда – пожизненным.

Для легких симптомов приемлемой первой ступенью являются увлажнители и лубриканты. Местная гормональная терапия – один из наиболее эффективных вариантов при более выраженном ГУМС.

Низкодозированные вагинальные эстрогены (эстрадиол в виде таблеток, кремов или колец; эстриол в виде свечей, крема или геля) восстанавливают эпителий, нормализуют pH, улучшают кровоснабжение и снижают риск инфекций мочевых путей.

Ключевые факты о локальных эстрогенах:

• Влияние на эндометрий: имеющиеся данные свидетельствуют, что низкодозированные вагинальные эстрогены не повышают риск гиперплазии эндометрия и не требуют рутинного добавления прогестагенов, однако данные длительных рандомизированных исследований пока ограничены.
• Системная абсорбция: при использовании низкодозированных вагинальных эстрогенов в кровоток попадает небольшое количество гормона по сравнению с системной гормональной терапией. Степень всасывания зависит от препарата, дозы и состояния слизистой. После стартового курса для многих препаратов предусмотрен поддерживающий режим, частота которого определяется инструкцией.
• Длительность. Может применяться неограниченно долго, с ежегодной переоценкой.
• Любое кровотечение в постменопаузе требует отдельной оценки, независимо от проводимой терапии.

Негормональные методы лечения включают вагинальные увлажнители и смазки. Увлажнители (например, на основе поликарбофила или гиалуроновой кислоты) используются регулярно для поддержания влажности, смазки – ситуационно, перед половым актом.

Они особенно важны для женщин, которые предпочитают негормональный подход или которым применение вагинальных эстрогенов не рекомендовано.

Рак молочной железы – не автоматическое противопоказание к локальным эстрогенам. У таких пациенток начинают с негормональных средств. Если они не помогают, низкодозированный вагинальный эстроген может рассматриваться после обсуждения рисков и пользы, а при приеме ингибиторов ароматазы – совместно с онкологом.

Оспемифен – пероральный селективный модулятор эстрогеновых рецепторов, который может применяться для лечения некоторых проявлений ГУМС, в частности умеренной и выраженной диспареунии и вагинальной сухости. Это системный препарат с собственными противопоказаниями и мерами предосторожности, включая влияние на эндометрий, поэтому его назначение требует индивидуальной оценки.

Вагинальный DHEA – местный препарат дегидроэпиандростерона, который в тканях влагалища превращается в эстрогены и андрогены. Он может применяться как один из вариантов терапии ГУМС; системное воздействие при вагинальном применении невелико.

Вагинальные лазерные и другие энергетические методы изучаются как возможный вариант терапии ГУМС. Отдельные исследования сообщали об уменьшении симптомов, однако контролируемых данных пока недостаточно, чтобы считать эти методы доказанной стандартной терапией.

Начинать лечение можно тогда, когда симптомы становятся значимыми для женщины; ждать выраженной атрофии не требуется. Сексуальная активность, дилататоры и работа с тазовым дном могут быть полезны некоторым женщинам, но это не универсальный способ профилактики ГУМС.

Когда стоит обратиться к врачу

Урогенитальная атрофия не возрастная норма, с которой нужно мириться. Обратиться к гинекологу или урогинекологу стоит при появлении любого из следующих симптомов:

• Сухость и дискомфорт во влагалище, не проходящие самостоятельно.
• Боль при половом акте, снижение либидо, связанное с неприятными ощущениями.
• Частые позывы к мочеиспусканию, ноктурия.
• Рецидивирующие инфекции мочевых путей – два и более эпизода за полгода.
• Кровянистые выделения после полового акта или осмотра.
• Ощущение жжения при мочеиспускании без признаков инфекции.

Своевременное обращение помогает исключить инфекцию и другие заболевания, уточнить причину симптомов и подобрать подходящее лечение.

Краткие выводы

• Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) – хроническое состояние, связанное прежде всего со снижением уровня эстрогенов и затрагивающее вульву, влагалище, уретру и мочевой пузырь.
• Симптомы включают сухость, диспареунию, необычные выделения, нарушения мочеиспускания и инфекции мочевых путей.
• Диагноз в большинстве случаев ставится клинически; измерение pH может дополнить обследование, а микробиологические исследования используют при необходимости исключить инфекцию.
• Локальные эстрогены – один из наиболее эффективных вариантов терапии при выраженных симптомах; при низких дозах прогестагены обычно не требуются.
• Негормональные методы – увлажнители и смазки – служат альтернативой или дополнением, особенно при противопоказаниях к эстрогенам.
• Лечение часто требуется длительно; после его прекращения симптомы могут возвращаться.
• Качество жизни женщины – главный критерий эффективности терапии.

Список использованной литературы

1. Kaufman M.R., Ackerman A.L., Amin K.A., et al. The AUA/SUFU/AUGS Guideline on Genitourinary Syndrome of Menopause // Journal of Urology. – 2025. – Vol. 214, No. 3. – P. 242-250.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40298120/
2. Zerzan N.L., Greer N., Ullman K.E., et al. Energy-based interventions for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review of randomized controlled trials and prospective observational studies // Menopause. – 2025. – Vol. 32, No. 2. – P. 176-183.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39774067/
3. Labrie F., Archer D.F., Koltun W., et al. Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause // Menopause. – 2018. – Vol. 25, No. 11. – P. 1339-1353.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30358731/
4. Archer D.F., Goldstein S.R., Simon J.A., et al. Efficacy and safety of ospemifene in postmenopausal women with moderate-to-severe vaginal dryness: a phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial // Menopause. – 2019. – Vol. 26, No. 6. – P. 611-621.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30694917/
5. Jung C.E., et al. Impact of Vaginal Estrogen on the Urobiome in Postmenopausal Women With Recurrent Urinary Tract Infection // Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery. – 2022. – Vol. 28, No. 1. – P. 20-26.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33978602/
6. Fashemi B.E., et al. Supraphysiologic Vaginal Estrogen Therapy in Aged Mice Mitigates Age-Associated Bladder Inflammatory Response to Urinary Tract Infections // Urogynecology. – 2023. – Vol. 29, No. 4. – P. 430-442.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36384972/
7. Rahn D.D., Carberry C., Sanses T.V., et al. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review // Obstetrics & Gynecology. – 2014. – Vol. 124, No. 6. – P. 1147-1156.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25415166/