Токсический гепатит

Токсический гепатит – это воспаление печени вследствие вредного воздействия некоторых веществ, в результате  которого она может быть серьезно повреждена. 

Что его вызывает, как лечится данное состояние и можно ли его предотвратить?

Почему печень подвержена воздействию химических веществ?

Печень чувствительна к повреждению химическими веществами, поскольку она играет фундаментальную роль в их метаболизме. Она выполняет уникальную задачу по переработке почти всех химических веществ и лекарств, попадающих в кровоток, и преобразовывает  химические вещества в элементы, которые можно вывести из организма через желчь или мочу. Однако этот процесс химического превращения в печени сопровождается в некоторых случаях образованием нестабильных и высокотоксичных побочных продуктов. И они могут атаковать и повредить печень.

ВАЖНО: Регулярное употребление алкоголя, вероятно, увеличивает риск токсического воздействия лекарств, особенно в случае ацетаминофена. 

Причины токсического гепатита

Существуют различные возможные причины токсического поражения печени, в том числе, перечисленные ниже.

• Алкоголь

Чрезмерное употребление алкоголя в течение длительного периода может привести к накоплению токсинов, которые могут повредить печень и снизить ее способность к регенерации.

Ацетальдегид — это токсичный побочный продукт, образующийся при расщеплении алкоголя в печени. Он может накапливаться в данном органе, вызывая  гибель его клеток и замещение их фиброзной тканью.

• Лекарства

Некоторые препараты, отпускаемые по рецепту и без рецепта, могут быть опасными для печени, особенно когда человек принимает их вместе с алкоголем.

Ацетаминофен (парацетамол) — это безрецептурный препарат, который чаще других является причиной токсического гепатита. Негативный эффект на печень усиливается при использовании высоких доз, сокращении интервала между приемами и при сочетании с алкоголем.  Другие безрецептурные препараты, которые могут оказывать такой эффект, включают аспирин, ибупрофен и напроксен.

Среди рецептурных препаратов, отличающихся гепатотоксичностью:

• статины;

• антибиотики;

• седативные препараты;

• противораковые;

• иммунодепрессанты;

• нейропсихиатрические препараты.

Исследования 2016 года показывают, что лекарственная токсичность является причиной 50% всех случаев острой печеночной недостаточности и 5% всех госпитализаций.

• Травяные и пищевые добавки

Согласно исследованию 2018 года, некоторые травяные добавки, содержащие алоэ вера, каскару, клопогон черный, чапараль и окопник, могут быть ядовитыми для печени.

Кроме того, передозировка изначально безопасных пищевых добавок может привести к повреждению печени.

• Промышленная химия

Проглатывание, вдыхание или прямой контакт кожи с химическими веществами на рабочем месте могут быть токсичными для организма.

Что делать при контакте с токсинами?

Проглатывание, вдыхание или прямой контакт кожи с химическими веществами на рабочем месте могут быть токсичными для организма.

Если вы контактировали с токсичным веществом, немедленно примите меры. Во-первых, уменьшите вред одним из следующих способов:

• При проглатывании яда вызовите скорую! Если человек испытывает жжение или раздражение, находится в сознании, у него нет судорог и он может глотать, помогите ему выпить небольшое количество воды или молока. Не во всех случаях можно вызывать рвоту. 

• При попадании токсина в глаза снимите контактные линзы и немедленно промойте глаза под проточной водой в течение как минимум 15–20 минут. Взрослым и детям старшего возраста может быть легче промыть глаза под душем.

• При попадании токсина на одежду немедленно снимите загрязненную одежду и промойте кожу под проточной водой.

• При вдыхании ядовитого вещества выйдите на свежий воздух и держитесь подальше от токсичных паров и газов.

Затем немедленно обратитесь в токсикологический центр (центр острых отравлений).  

Не пытайтесь лечить отравление самостоятельно активированным углем или другими домашними средствами. В большинстве случаев это будет  неэффективным или даже вредным, а потеря времени может привести к необратимому повреждению ткани печени.

Потенциально опасные для печени вещества

Существует множество веществ, которые при вдыхании, проглатывании или введении в организм путем инъекций способны вызвать повреждение печени. Можно разделить их на две категории:

• Предсказуемые печеночные токсины — это соединения, которые, как мы знаем, почти наверняка повредят печень при попадании в организм. В эту группу входят химические агенты, воздействию которых случайно подвергается пациент, например фосфор, инсектициды или пестициды, а также ядовитые грибы, наркотики и т.д. Некоторые лекарства, такие как парацетамол, которые безвредны в обычных дозах (до 4-6 таблеток в день), также действуют как прямые токсические вещества для печени, если за один раз принять значительное их количество. Это происходит потому, что при таких высоких дозах во время метаболизма в печени образуется избыток токсичных веществ, которые печень сама не способна нейтрализовать и которые в конечном итоге повреждают ее.

  Исследование, опубликованное в журнале Toxicological Sciences, приводит следующий перечень вредных для печени веществ:  

  • Пищевые растительные добавки:

    • алоэ вера;

    • валериана лекарственная;

    • morinda citrifollia (сок нони);

    • вискус альбомный (омела);

    • глицин макс (изофлавоны сои);

    • cinnamomumcamphora (камфорное масло).

  Следует отметить, что риск почти всегда возникает из-за чрезмерного потребления. Поэтому, если их принимать в умеренных количествах, они это не должно быть проблемой. В любом случае важно проконсультироваться с врачом.

  • Грибы

    Некоторые грибы содержат аматоксины. Это гепатотоксические токсины, вызывающие гибель клеток  печени. Без надлежащей медицинской помощи это может привести к смерти от остановки сердца в течение двух дней. 

  • Наркотики и химические агенты

    В частности, амфетамин, кокаин, экстази, пестициды, гербициды, винилхлорид и др.

• Непредсказуемые токсические вещества включают большинство лекарств, которые токсичны только для некоторых людей (обычно один случай на каждые 10 000 или более человек). Среди них, например, антибиотики и противовоспалительные средства.

Факторы риска

Риск развития токсического гепатита повышает ряд факторов. Выделим основные из них:

• Прием безрецептурных обезболивающих или некоторых рецептурных лекарств сопряжен с риском повреждения печени, увеличивая риск токсического гепатита. Это особенно актуально, если вы принимаете несколько препаратов или превышаете рекомендованную дозу.

• Имеющееся заболевание печени. Цирроз или неалкогольная жировая болезнь печени делают человека более восприимчивым к воздействию токсинов.

• Наличие гепатита. Хроническая вирусная инфекция делает печень более уязвимой.

• Возраст. С годами печень медленнее расщепляет вредные вещества. Это означает, что токсины и их производные дольше остаются в организме.

• Употребление алкоголя, особенно во время приема лекарств, увеличивает риски повреждения печени.

• Наличие определенных генетических мутаций. Наследование определенных генетических мутаций, влияющих на выработку и действие ферментов печени, расщепляющих токсины, может предрасполагать к токсическому гепатиту.

• Работа с промышленными токсинами. Некоторые химикаты и регулярное взаимодействие с ними - потенциальный фактор риска развития токсического гепатита.

Кроме того, поскольку женщины метаболизируют определенные токсины медленнее, чем мужчины, их печень может подвергаться воздействию более высоких концентраций вредных веществ в крови в течение более длительного времени. Это увеличивает риск токсического гепатита.

Симптомы токсического гепатита

Признаки токсического гепатита обычно проявляются через несколько часов после воздействия в случае предсказуемых токсических веществ и могут занять недели или месяцы, прежде чем проявиться в случае с непредсказуемыми токсикантами.

Симптомы неотличимы от тех, которые появляются при вирусном гепатите: 

• пожелтение кожи (желтуха);

• тошнота;

• рвота;

• стул бледного или глинистого цвета;

• повышенная утомляемость;

• темная моча;

• потеря аппетита;

• боли в животе;

• высокая температура. 

У некоторых пациентов симптомы могут отсутствовать и  заболевание диагностируется случайно, когда делаются анализы и обнаруживаются изменения параметров печени.

Диагностика токсического гепатита

Первый шаг состоит в определении поражения печени, его типа и степени тяжести, что будет определять остальные действия.

Выделяют три формы  острого токсического гепатита:

1. Цитолитический гепатит. Это воспаление с разрушением клеток печени, характеризующееся двумя явлениями, а именно некрозом гепатоцитов (гибель клеток печени) и воспалительным инфильтратом (скоплением клеток в органе). Массивный некроз гепатоцитов приводит к печеночной недостаточности и, как следствие, к печеночной энцефалопатии - токсическому поражению головного мозга.  Токсины, не обезвреженные печенью достигают головного мозга, вызывая спутанность сознания или даже кому больного.  

2. Холестатический гепатит. Это воспаление печени, сопровождающееся прекращением циркуляции желчи ( жидкости, способствующей пищеварению). Проявляется явной желтухой, зудом и часто потерей веса. Фактически, подавляющее большинство полностью выздоравливает после прекращения приема ответственных лекарств.

3. Смешанный гепатит сочетает в себе оба предыдущих типа.

Второй шаг – установить причинно-следственную связь, например,  с каким-либо препаратом. Поскольку симптомы неспецифичны, диагностика сложна и включает проверку всех принятых внутрь лекарств независимо от терапевтического класса. Поэтому задача  врача состоит в том, чтобы провести исчерпывающий и точный опрос. Сбор анамнеза  позволяет установить хронологию и дозировку различных принимаемых лекарств или воздействие отравляющих веществ. 

Диагноз ставят на основании анамнеза, клинических проявлений, биохимических показателей крови, исследования на содержание токсинов в слюне, крови, моче, кале и биопсии печени. Но ее проводят редко, когда имеются диагностические сомнения между несколькими причинами и когда это позволяет охарактеризовать конкретную роль лекарственного средства.

Так как жалобы пациента и клиническая картина при отравлении не специфичны, дифференциальный диагноз токсического гепатита следует проводить со всеми видами гепатитов (паразитарным, вирусным, аутоиммунным, ишемическим), желчекаменной болезнью, опухолями и другими заболеваниями печени.

В определенных случаях организм может атаковать собственные ткани, точнее печень, что указывает на аутоиммунный и немедикаментозный гепатит. При этом обнаруживаются антитела, вырабатываемые организмом и ответственные за разрушение печени. Поэтому также целесообразно искать наличие антитканевых сывороточных антител и антиядерных и/или антигладкомышечных антител, чтобы исключить дифференциальный диагноз, который представляет собой аутоиммунный гепатит. Если уровень положительный, но низкий и без увеличения сывороточных гамма-глобулинов, это указывает на лекарственный гепатит. Другим дифференциальным диагнозом может быть гепатит вирусного происхождения.

Аноксическая печень, то есть плохо орошаемая, лишенная достаточного количества кислорода, демонстрирует те же симптомы и должна быть исключена.

Когда следует обратиться к врачу

Токсический гепатит обычно проявляется постепенно, а иногда в течение нескольких дней и до появления желтухи больной отмечает лишь утомляемость, потерю аппетита, дискомфорт в животе и более темный цвет мочи, чем обычно.

Если эти симптомы появляются вскоре после начала лечения новым препаратом, у пациента возникает подозрение на токсическую реакцию печени, и ему следует немедленно прекратить лечение и обратиться к врачу. Важно не выбрасывать лекарство, чтобы доктор мог выяснить, какое вещество стало провоцирующим фактором.

Лечение

Специфического лечения токсического повреждения печени не существует, за исключением ацетилцистеина (вещества, которое помогает печени очищать токсины) при отравлении высокими дозами парацетамола. Во всех остальных случаях подозрительное вещество необходимо исключить, остановив прием любых лекарств за исключением тех, которые жизненно необходимы, например, инсулина для диабетиков. 

Подбор лекарственной терапии осуществляется с учетом клинической картины и лабораторных показателей. 

Симптомы лечатся, например, внутривенным введением жидкости при обильной рвоте. В острой фазе желательно соблюдать относительный покой и, конечно же, избегать всего, что усиливает повреждение печени (в частности, алкоголя). В случае холестаза может потребоваться симптоматическое лечение зуда.

В зависимости от тяжести отравления лечение может быть назначено амбулаторно, в некоторых случаях требуется госпитализация.

Если развивается выраженная печеночная недостаточность  на фоне острого токсического гепатита,  трансплантация печени  оказывается единственно возможным методом лечения.

Состояние пациента обычно улучшается после прекращения приема препаратов, вызвавших токсический гепатит.

Осложнения токсического гепатита

Воспаление, связанное с токсическим гепатитом, может вызвать повреждение печени и рубцевание ее ткани. Со временем это рубцевание, называемое циррозом, влияет на функционирование печени и затрудняет ее работу. 

В конечном итоге цирроз приводит к печеночной недостаточности, а затем и к декомпенсации функции печени. В таком случае единственным методом лечения  будет замена больной печени здоровой донорской (пересадка печени).

Профилактика

Поскольку невозможно знать, как организм отреагирует на тот или иной препарат, токсический гепатит не всегда можно предотвратить.

Однако можно снизить риск  повреждения печени, если придерживаться следующих рекомендаций:

• Принимайте лекарства только по назначению врача. Точно следуйте инструкциям для любого медикамента, который вы принимаете. Не превышайте рекомендуемую дозу, даже если кажется, что симптомы не улучшаются. Обратитесь к доктору за коррекцией терапии. Поскольку действие безрецептурных обезболивающих иногда быстро проходит, их легко принять слишком много.

• Будьте осторожны с травами и добавками. Не думайте, что натуральный продукт всегда безобиден. Всегда советуйтесь со своим врачом о преимуществах и рисках, прежде чем принимать травы и добавки. 

• Не смешивайте алкоголь и лекарства. Это в любом случае плохая комбинация. Если вы принимаете парацетамол, не пейте спиртное. Спросите своего врача или фармацевта о взаимодействии алкоголя и других лекарств, которые вы принимаете.

• Принимайте меры предосторожности при работе с химикатами. Если  используете опасные химические вещества, примите все необходимые меры предосторожности, чтобы защитить себя от их воздействия. Если вы вступили в контакт с опасным веществом, следуйте инструкциям на рабочем месте или позвоните в местные службы экстренной помощи или в местный токсикологический центр за помощью.

Краткие выводы

У человека может развиться токсический гепатит в результате употребления алкоголя, лекарств или пищевых добавок, а также в результате воздействия промышленных химикатов. Прекращение воздействия токсичного агента является первой линией лечения.

Другие формы лечения включают медикаментозное лечение, поддерживающую терапию и неотложную помощь. В редких случаях может потребоваться трансплантация печени. Лечение направлено на устранение повреждения печени и восстановление ее функции и обычно приводит к благоприятным результатам в случаях своевременного обращения за медицинской помощью.

Список использованной литературы

1. Famularo G., De Simone C., Minisola G., Nicotra G.C. Flutamide-associated acute liver failure. Ann Ital Med Int. 2003;18:250–253. 

2. Hong Woo L., Jun Pyo C., Kwi Soon L., Kyung Chul K., Kwan Sik L., Chae Yoon C. A case of flutamide-induced acute cholestatic hepatitis. Yonsei Med J. 1996;37:225–229. 

3. Guzmán Martínez-Valls P.L., Ferrero Doria R., Morga Egea J.P., Tomas Ros M., Rico J.L. Liver failure caused by flutamide. Actas Urol Esp. 1997;21:278–282. 

4. Wallace C., Lalor E.A., Chik C.L. Hepatotoxicity complicating flutamide treatment of hirsutism. Ann Intern Med. 1993;119:1150. 

5. María V.A.J., Victorino R.M.M. Development and validation OR a clinical scale for the diagnosis of drug-induced hepatitis. Hepatology. 1997;26:664–669. 

6. Danan G., Bènichou C. Causality assessment of adverse drug reactions to drugs I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced liver injuries. J Ckin Epidemiol. 1993;46:1323–1330. 7. García-Gasco P., Morata Aldea C., Segura Huertas A., Aparicio Urtasun J. Fulminant hepatitis associated with treatment with flutamide. Med Clin (Barc) 1997;109:820.