Рак мочевого пузыря — одно из распространенных онкологических заболеваний. Ежегодно в мире регистрируется свыше 600 000 новых случаев, а в России —  более 16 000. Мужчины сталкиваются с ним в 3-4 раза чаще, чем женщины .

Главная опасность — в «маскировке» болезни под другие состояния (например, цистит). Многие пациенты обращаются к врачу слишком поздно, хотя ранняя диагностика критически важна для успешного лечения.

Каковы первые симптомы, современные методы диагностики и эффективные подходы к лечению? Расскажем в данной статье.  

Что такое рак мочевого пузыря

Мочевой пузырь — это полый орган из гладкой мускулатуры, предназначенный для накопления и последующего выведения мочи. Его стенки состоят из нескольких слоев, а внутреннюю поверхность выстилает переходный эпителий (уротелий). Эти клетки обладают высокой пластичностью, выдерживают постоянные изменения объема и воздействие агрессивных компонентов мочи. Именно уротелий в большинстве случаев (около 90–95 %) становится источником злокачественной трансформации, что объясняет частоту уротелиальных опухолей.

Опухолевый процесс начинается, когда под влиянием канцерогенов нарушаются механизмы деления и восстановления уротелиальных клеток. К факторам, способствующим мутациям, относят длительный контакт с ароматическими аминами, курение, хронические воспалительные процессы и застой мочи. Постепенно на месте поврежденного эпителия формируется участок атипичных клеток, способных к бесконтрольному росту и инвазии в подлежащие ткани. При дальнейшем прогрессировании опухоль прорастает мышечную стенку и может распространяться на соседние органы малого таза или давать отдаленные метастазы.

Таким образом, рак мочевого пузыря — это не одно заболевание, а целый спектр опухолей с разной морфологией, скоростью роста и чувствительностью к терапии.

Гистологические формы злокачественных опухолей мочевого пузыря

По гистологическому типу рак мочевого пузыря представляет собой неоднородную группу опухолей. Наиболее распространённая форма — уротелиальная карцинома, ранее называемая переходно-клеточной. Она развивается из уротелиальных клеток, покрывающих внутреннюю поверхность пузыря, мочеточников и проксимального отдела уретры. В зависимости от степени дифференцировки (grade) различают опухоли низкой и высокой степени злокачественности. Этот параметр определяет вероятность инвазии в мышечный слой и риск метастазирования.

Реже встречаются другие варианты злокачественных новообразований:

  1. Плоскоклеточная карцинома — около 5 % всех случаев. Возникает при хроническом раздражении слизистой оболочки, длительном воспалении или воздействии катетера. В эндемичных регионах ключевым фактором является шистосомоз. Опухоль быстро растет, склонна к инфильтрации и обычно имеет менее благоприятный прогноз.

  2. Аденокарцинома — редкая форма (1–2 %), происходящая из железистых клеток. Она может развиваться при железистой метаплазии уротелия либо на фоне врожденных аномалий, таких как экстрофия пузыря. Аденокарцинома характеризуется поздней диагностикой и более агрессивным течением, чем уротелиальная форма.

  3. Мелкоклеточный рак — встречается менее чем в 1 % случаев. Это нейроэндокринная опухоль, морфологически и клинически схожая с мелкоклеточным раком легкого. Ей свойственен быстрый рост, раннее метастазирование и высокая чувствительность к химио- и лучевой терапии.

  4. Саркомы — крайне редкие опухоли мезенхимального происхождения (из мышечной или соединительной ткани стенки пузыря). Для них разработаны отдельные лечебные протоколы, отличающиеся от стандартных схем уротелиального рака.

Каждый вариант имеет свои особенности морфологии, клинического течения, склонности к инвазии и чувствительности к лечению. Поэтому определение гистологического типа является обязательным этапом при постановке диагноза и выборе тактики терапии.

 Симптоматика и клинические проявления

Протекание злокачественного процесса в мочевом пузыре может быть скрытым на ранних этапах, проявляясь минимально, либо ярким и выраженным при распространенных или метастатических формах. Ключевым моментом является внимательная оценка жалоб пациента и клиническая настороженность врача, поскольку многие признаки могут имитировать доброкачественные урологические состояния.

Наиболее типичные симптомы, указывающие на возможное злокачественное поражение мочевого пузыря:

  • Кровь в моче (гематурия):
    Наиболее частое проявление, встречающееся у 80–90% пациентов, которое может быть заметным или скрытым:

  • Макрогематурия: моча окрашена в розовый, красный или коричневый цвет, иногда содержит сгустки. Обычно безболезненна и может появляться эпизодически, что повышает риск игнорирования симптома.

  • Микрогематурия: кровь определяется только лабораторно (общий анализ мочи, тест-полоски), оставаясь единственным ранним сигналом опухоли.

  • Нарушения мочеиспускания (дизурические расстройства):

  •  Поллакиурия: учащенное мочеиспускание, включая ночные позывы (никтурия).

  • Императивные позывы: внезапное и неотвратимое желание опорожнить пузырь, часто трудно контролируемое.

  • Боль, жжение или рези при мочеиспускании (странгурия): симптом, легко принимаемый за обычную инфекцию мочевых путей.

  • Чувство неполного опорожнения: ощущение, что мочевой пузырь не освобождается полностью.

Признаки прогрессирования опухоли:

  • Болевой синдром: постоянные боли в надлобковой области, пояснице или боках; может быть обусловлен обструкцией мочеточника и развитием гидронефроза.

  • Отеки нижних конечностей: развиваются при компрессии опухолью подвздошных сосудов или регионарных лимфатических узлов.

  • Общие проявления интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, потеря массы тела, снижение аппетита, эпизодическое повышение температуры до субфебрильных значений.

  • Симптомы почечной недостаточности: при двустороннем поражении мочеточников возможны анурия, интоксикация, тошнота и рвота.

 Особенности рака мочевого пузыря у женщин

У женщин рак мочевого пузыря нередко диагностируется на более поздних стадиях по сравнению с мужчинами, что напрямую ухудшает прогноз и показатели выживаемости. Эта печальная статистика во многом обусловлена анатомо-физиологическими и социальными факторами.

  • Ошибочная трактовка гематурии. Появление крови в моче у женщины часто списывается на менструальное кровотечение, наличие гинекологических заболеваний (эндометриоз, миома матки), либо на постменопаузальные кровянистые выделения. Пациентка может просто не придать значения этому симптому, а врач – не назначить углубленное урологическое обследование.

  • Сходство с рецидивирующим циститом. Такие симптомы, как учащенное болезненное мочеиспускание, императивные позывы и чувство дискомфорта внизу живота, являются классическими для цистита. Если эти проявления не исчезают после адекватного курса антибактериальной терапии или быстро рецидивируют, это является грозным сигналом и требует исключения онкопатологии.

  • Влияние гормонального статуса. Исследования показывают, что в постменопаузе риск развития рака мочевого пузыря может возрастать. Снижение уровня эстрогенов приводит к атрофическим изменениям уротелия, делая его более уязвимым к воздействию канцерогенов. Кроме того, у женщин в менопаузе часто встречаются рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, которые “смазывают” картину рака.

Таким образом, ключевым для врачей общей практики, гинекологов и самих пациенток является правило: стойкие или рецидивирующие «воспалительные» симптомы мочевого пузыря и любая, даже однократная, безболезненная гематурия у женщины требуют обязательного исключения рака мочевого пузыря.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Ранняя диагностика является решающим фактором в успешности терапии и прогнозе при раке мочевого пузыря. Следующие признаки требуют немедленного визита к урологу:

  • Любая видимая кровь в моче, даже если эпизод был разовым и безболезненным.

  • Постоянная микрогематурия, обнаруженная в анализах мочи.

  • Сохраняющиеся нарушения мочеиспускания (учащение, боль, императивные позывы), не исчезающие после лечения предполагаемой инфекции.

  • Появление ночных позывов к мочеиспусканию (никтурия), ранее отсутствовавших.

  • Боли внизу живота, пояснице или боках, усиливающиеся со временем.

  • Неконтролируемое снижение веса, потеря аппетита, постоянная слабость и утомляемость.

Любое промедление при наличии этих симптомов может ухудшить прогноз. Современные методы диагностики позволяют быстро и с высокой точностью подтвердить или исключить злокачественное поражение.

Диагностика

Выявление опухоли мочевого пузыря требует комплексного подхода, включающего оценку симптомов, лабораторные и инструментальные исследования, что позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить стадию заболевания для выбора оптимальной терапии.

Методы обследования:

1. Анамнез и физикальное исследование. 

Врач подробно собирает информацию о жалобах, их динамике, выявляет факторы риска (курение, профессиональные воздействия, семейная история онкологии). Физикальный осмотр может включать пальпацию живота, ректальное исследование у мужчин и бимануальное гинекологическое обследование у женщин для оценки распространенности процесса.

2. Лабораторная диагностика:

  • Общий анализ мочи подтверждает наличие гематурии.

  • Цитология мочи выявляет атипичные клетки, слущивающиеся с поверхности опухоли. Высокоспецифичный метод для опухолей высокой степени злокачественности и карциномы in situ, но с ограниченной чувствительностью для низкозлокачественных образований.

  • Молекулярные тесты (BTA-тест, NMP22, UroVysion FISH) позволяют обнаружить антигены или хромосомные аномалии, характерные для опухолей, и используются как для диагностики, так и для мониторинга рецидивов.

3. Визуализация:

  • УЗИ малого таза и почек — неинвазивный метод, выявляющий опухоли >0,5 см, оценивающий состояние верхних мочевых путей и исключающий гидронефроз.

  • КТ-урография — основной рентгенологический метод при гематурии, позволяющий выявить метастазы и оценить верхние мочевые пути.

  • МРТ мягких тканей превосходит КТ по контрастности и информативна для оценки инвазии опухоли в мышечный слой и соседние структуры.

  • ПЭТ/КТ применяется для поиска отдаленных метастазов и контроля эффективности терапии при распространенном процессе.

4. Эндоскопическая диагностика — цистоскопия с биопсией.

Основной метод постановки диагноза, выполняемый через уретру с использованием гибкого или жесткого цистоскопа:

  • Позволяет визуализировать опухоль (размер, количество, форму, локализацию).

  • Биопсия дает возможность гистологической верификации типа рака и степени злокачественности (grade).

  • При подозрении на инвазивный рак выполняется трансуретральная резекция (ТУР), совмещающая лечебную и диагностическую функции.

Стадирование по системе TNM

После получения данных визуализации и гистологии стадия рака определяется по системе TNM (8-е издание, 2017):

  • T (Tumor) — распространенность первичной опухоли:

  • Ta — неинвазивная папиллярная карцинома.

  • Tis — carcinoma in situ, высокозлокачественная опухоль в пределах слизистой.

  • T1 — прорастание в подслизистую основу.

  • T2 — инвазия мышечного слоя (T2a — поверхностная половина, T2b — глубокая половина).

  • T3 — прорастание в паравезикальную клетчатку.

  • T4 — поражение соседних органов (простата, семенные пузырьки, матка, влагалище, стенка таза).

  • N (Nodus) — наличие и степень поражения регионарных лимфатических узлов.

  • M (Metastasis) — отдалённые метастазы (M0 — отсутствуют, M1 — имеются).

Объединение показателей T, N и M определяет общую стадию — от 0 до IV, что служит основой для прогноза и планирования тактики лечения.

Современные методы лечения

Тактика терапии определяется мультидисциплинарной командой, включающей уролога-онколога, химиотерапевта, радиотерапевта. Выбор метода зависит от стадии и типа опухоли, степени злокачественности, общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний.

1. Лечение немышечно-инвазивного рака (NMIBC, стадии Ta, T1, Tis).

Цель терапии — полностью удалить опухоль и снизить вероятность повторного возникновения или прогрессирования процесса.

  • Трансуретральная резекция (ТУР). Основной метод удаления опухоли через уретру с использованием специальной петли. Полученные ткани отправляются на гистологическое исследование для уточнения типа.

  • Внутрипузырная терапия.  После ТУР назначают местные лекарственные препараты, снижающие риск рецидива.

  • Химиотерапевтические препараты (Митомицин С, Доксорубицин).  Вводятся напрямую в полость пузыря через катетер; курсы могут длиться несколько недель или месяцев, применяются преимущественно при опухолях низкого и среднего риска.

  • Иммунотерапия БЦЖ. Введение живой ослабленной вакцины стимулирует локальный иммунный ответ, направленный на уничтожение опухолевых клеток. БЦЖ — наиболее эффективное средство профилактики рецидивов и прогрессирования высокозлокачественных форм (T1, высокий grade, carcinoma in situ). Курс лечения состоит из индукционной фазы и последующих циклов поддерживающей терапии, общая продолжительность которых по современным протоколам может составлять до 1-3 лет.

Пациенты с NMIBC находятся под пожизненным наблюдением с регулярными цистоскопиями для раннего выявления рецидивов.

 2. Лечение мышечно-инвазивного рака (MIBC, стадия T2 и выше).

Задача терапии — не только удалить опухоль, но и предотвратить системное распространение заболевания.

  • Радикальная цистэктомия. Основной метод лечения MIBC, включающий удаление всего мочевого пузыря, окружающей клетчатки и регионарных лимфоузлов. У мужчин дополнительно удаляются простата и семенные пузырьки, у женщин — матка, придатки и передняя стенка влагалища.

Создание нового резервуара для мочи:

  • Илеальный кондуит. Мочеточники соединяются с сегментом кишечника, выводимым через брюшную стенку в виде стомы; пациент использует мочеприемник.

  • Ортотопический мочевой пузырь (неоцистис). Из части кишечника формируется новый резервуар, подшиваемый на место удаленного пузыря, что позволяет сохранить естественное мочеиспускание. Метод сложный, но улучшает качество жизни.

  • Неоадъювантная химиотерапия. Проводится перед операцией для уменьшения размеров опухоли и уничтожения микрометастазов. Стандартные схемы — на основе цисплатина (GC, MVAC).

  • Адъювантная химиотерапия. Назначается после операции при неблагоприятных гистологических находках (поражение лимфоузлов, положительные края резекции) для снижения риска рецидива.

  • Органосохраняющий подход (Trimodality Therapy). Применяется у пациентов, не готовых к цистэктомии. Включает максимально полное удаление опухоли ТУРом с последующим комбинированным курсом химио- и лучевой терапии. Результаты у тщательно отобранных пациентов сопоставимы с радикальной операцией.

3. Лечение метастатического рака (стадия IV, M1).

На этой стадии полное излечение маловероятно, поэтому основная цель терапии — продлить жизнь, контролировать симптомы и поддерживать качество жизни.

  • Системная химиотерапия. Комбинированные схемы на основе цисплатина остаются основой терапии.

  • Таргетная и иммунотерапия. Используются ингибиторы контрольных точек (anti-PD-1/PD-L1) и специфические молекулярные препараты (например, эрдафитиниб при мутациях FGFR2/3). Решение о применении принимается мультидисциплинарно с учетом стадии, молекулярного профиля и предыдущего лечения.

  • Паллиативная поддержка. Обеспечивает обезболивание, лечение осложнений (кровотечений, обструкций), нутритивную поддержку и психологическую помощь.

Прогноз 

Исход зависит от стадии, гистологического типа и степени злокачественности опухоли.

  • NMIBC: 5-летняя выживаемость составляет 85–95% при стадиях 0 и I. Рецидивы встречаются у 50–70% пациентов в течение первых 5 лет, особенно при множественных или крупных опухолях. Прогрессия в MIBC наблюдается в 10–15% случаев для опухолей T1 высокой степени злокачественности.

  • MIBC: При стадии II (T2N0M0) 5-летняя выживаемость после радикальной цистэктомии с неоадъювантной химиотерапией составляет 50–60%; на стадии III показатели снижаются до 30–40%.

  • Метастатический рак.  Прогноз неблагоприятный. Медиана выживаемости при стандартной химиотерапии составляет около 14–15 месяцев. 

С появлением иммунотерапии и новых таргетных препаратов медиана выживаемости при метастатическом раке увеличилась и у отдельных групп пациентов может превышать 2 года.

Стратегии профилактики

Превенция рака мочевого пузыря подразделяется на первичную (направленную на предотвращение заболевания) и вторичную (направленную на раннее выявление у групп риска).

Первичная профилактика (управление факторами риска):

  • Отказ от курения. Самый эффективный способ. Курение ответственно за 50% всех случаев у мужчин и 30-35% у женщин. Прекращение курения снижает риск в 2-4 раза в течение 2-4 лет, хотя полностью он никогда не возвращается к уровню никогда не куривших.

  • Строгое соблюдение мер защиты на производствах, связанных с ароматическими аминами, красителями, резиной, кожей, нефтепродуктами. Использование средств индивидуальной защиты, регулярные медицинские осмотры.

  • Питьевой режим и качество воды. Употребление достаточного количества жидкости (1,5-2 л в день) способствует регулярному «промыванию» мочевого пузыря и снижению концентрации канцерогенов в моче. Важно контролировать качество питьевой воды, особенно на содержание мышьяка и хлорорганических соединений.

  • Сбалансированное питание. Рацион, богатый фруктами и овощами (особенно крестоцветными – капуста, брокколи), с ограничением потребления переработанного мяса и жареной пищи.

  • Своевременное лечение хронических воспалений. Адекватная терапия рецидивирующих инфекций мочевых путей, мочекаменной болезни.

Вторичная профилактика и перспективные направления:

  • Скрининг. Для групп высокого риска (курильщики со стажем более 10-15 лет, работники вредных производств, пациенты с длительной катетеризацией) может быть рассмотрено регулярное (раз в 1-2 года) выполнение цитологии мочи или более современных молекулярных тестов. Массовый скрининг населения не рекомендован ввиду недостаточной эффективности.

  • Антивозрастной подход. Новейшие исследования демонстрируют, что ускоренное биологическое старение, оцениваемое по эпигенетическим часам (HannumAge, HorvathAge), является независимым фактором риска развития рака мочевого пузыря. Это открывает путь к разработке персонализированных скрининговых программ, основанных на биологическом, а не хронологическом возрасте пациента.

Краткие выводы

Рак мочевого пузыря представляет собой серьезную медико-социальную проблему, характеризующуюся высокой распространенностью, склонностью к рецидивированию и значительным влиянием на качество жизни пациентов. Его гистологический спектр доминируется уротелиальной карциномой, а клиническая картина часто маскируется под более безобидные заболевания, особенно у женщин, что приводит к позднему выявлению.

Современная диагностика базируется на триаде: анализ мочи (включая цитологию и молекулярные тесты), визуализация (КТ/МРТ) и обязательная цистоскопия с биопсией. Лечение является строго стадий-зависимым: от органосохраняющих операций (ТУР) с последующей внутрипузырной терапией БЦЖ при немышечно-инвазивных формах до радикальной цистэктомии и системной химио- и иммунотерапии при инвазивном и метастатическом раке.

Прогноз напрямую зависит от стадии, на которой начато лечение, что подчеркивает критическую важность онкологической настороженности и раннего обращения за медицинской помощью при появлении любых настораживающих симптомов, особенно безболезненной гематурии. 

Наиболее эффективной мерой профилактики был и остается полный отказ от курения в сочетании с контролем вредных факторов на производстве и здоровым образом жизни. Дальнейшие исследования в области эпигенетики и биомаркеров открывают новые горизонты для персонализированного подхода как к оценке риска, так и к лечению этого грозного заболевания.