Келоидные рубцы

Присутствие келоидных рубцов может негативно повлиять на самовосприятие и уверенность человека в себе, особенно если они расположены на видимых участках тела.

Почему они появляются и можно ли от них избавиться? Разберемся в данной статье, а также дадим рекомендации по профилактике.

Что это такое

Келоиды, также называемые келоидными рубцами, образуются из-за чрезмерного роста грануляционной ткани, которая развивается по краям раны.

Термин греческого происхождения и в переводе означает “опухоль, которая портит внешность”. Наиболее подвержены образованию келоидов на коже люди в возрасте от 10 до 40 лет, особенно афроамериканцы, латиноамериканцы и азиаты .

Гипертрофические рубцы и келоиды — следствие реакции соединительной ткани на различные раздражители, включая воспаление, инфекцию и травму кожи (особенно ожоги и хирургические раны). 

Они представляют собой изменения в процессе заживления ран у предрасположенных лиц. Эти изменения в основном характеризуются избыточным синтезом соединительной ткани в ответ на травму, хирургическое вмешательство, ожоги и воспаление, хотя иногда они могут возникать спонтанно. 

Келоиды отличаются от гипертрофических рубцов тем, что они выходят за пределы исходной раны и редко рассасываются, тогда как гипертрофические рубцы ограничиваются местом раны и имеют тенденцию исчезать с течением времени, поэтому обычно не требуют лечения.

Образование келоида может произойти в течение года после травмы.

Как образуется келоидный рубец

В начальной фазе келоид напоминает нормальный, слегка приподнятый рубец: поверхность гладкая, полупрозрачная и голая (без волос).

Цвет келоидных поражений в начальной фазе интенсивно-красный из-за васкуляризации. С течением времени рубец увеличивается в размерах и толщине, значительно выходя за пределы первоначального поражения.

На этом этапе келоид приобретает более густую и эластичную консистенцию, а цвет меняется с темно-красного на розовый .

Поверхность келоидного рубца не имеет ни волосяных фолликулов, ни потовых желез .

Келоиды могут возникать в любой области тела, хотя есть зоны, более склонные к их образованию, такие как область плеч, грудины, верхняя часть спины, задняя часть шеи и мочки ушей.

Келоидные рубцы имеют очень разнообразные клинические формы: маленькие папулы, бляшки, узелки или крупные опухоли с четкими контурами, гладкой поверхностью, переменным цветом (от застойного красного до фиолетового) и очень твердыми на ощупь.

Патогенез (механизм возникновения)

Наше тело имеет естественную систему восстановления кожи, реагирующую на травмы любого типа, с целью восстановления целостности и упругости поврежденных тканей. 

Этот механизм восстановления кожи можно разделить на три фазы: 

а) воспалительная фаза, необходимая для ликвидации остатков поврежденных тканей и во избежание заражения, одновременно являющаяся началом заживления; 

б) пролиферативная или фибробластическая фаза, которая состоит из пролиферации фибробластов, синтезирующих большое количество коллагена и основного вещества;

в) фаза созревания или ремоделирования, в которой коллаген претерпевает ряд преобразований, которые придают ему большую прочность. 

Келоиды представляют собой патологические степени одного и того же физиологического процесса и соответствуют фиброзным опухолям, возникающим в результате избыточного отложения коллагена и основного вещества. 

Существуют исследования, демонстрирующие увеличение количества фибробластов и выработку ими незрелого коллагена. Другие исследования подчеркивают, что основной причиной является повреждение эндотелия, сопровождающееся увеличением выработки факторов роста и трансформации, которые будут стимулировать синтез коллагена. 

Наконец, другие исследования наблюдали функциональные изменения коллагеназ или увеличение количества ингибиторов коллагеназ, которые способствуют накоплению коллагена.

Причины

Среди основных причин образования келоидов — поражения, вызванные прыщами, сильными ожогами, пирсингом, серьезными порезами и хирургическими ранами (например, келоиды, которые появляются вокруг шва после кесарева сечения).

Когда келоидные рубцы присутствуют в большом количестве, например, вызванные акне, используется термин « келоидоз».

Факторы риска

Существует ряд факторов, благоприятных для разрастания келоидной ткани:

• Генетический. Тенденция к появлению келоидов может передаваться по наследству; некоторые авторы даже описали аутосомно-доминантный или рецессивный тип наследования. Более того, некоторые расы, особенно чернокожие, более подвержены этим образованиям.

• Травматический. Это наиболее определяющий фактор. Натяжение кожи или раны является решающим фактором развития келоидов и гипертрофированных рубцов. Некоторые участки кожи поддерживают большое напряжение. Грудинная область (из-за расширения грудной клетки при дыхательных движениях и тяжести грудей) и дельто-акромиально-ключичная область (из-за веса верхних конечностей) являются областями, которые выдерживают большое напряжение и, следовательно, имеют склонность к развитию келоидов. Другими конфликтными зонами являются: подчелюстная, плечевая, предплечья, ягодичная и бедренная.

• Эндокринный фактор. Келоиды чаще появляются в период полового созревания. Кроме того, они могут увеличиваться во время беременности.

Кроме того, существует связь келоидных рубцов с другими дерматологическими заболеваниями, которые могут способствовать их появлению, такими как ветряная оспа, угри, фолликулит и множественные воспалительные поражения.

Симптомы

Они могут быть зудящими и чрезвычайно болезненными, хотя обычно протекают бессимптомно. 

Вот некоторые характерные признаки келоидов:

• кожа кажется приподнятой и утолщенной;

• цвет кожи вначале красноватый, затем имеет тенденцию к коричневому.

• в месте появления келоида кожа темнее окружающей области;

• отсутствие волос;

• зуд в пораженной области и иногда — боль. 

Большинство из них имеют фазу роста, затем стабилизируются в течение длительного периода времени и, наконец, выравниваются, смягчаются и становятся гиперпигментированными. В злокачественные новообразования они не переходят.

Виды келоидов

Келоиды могут значительно различаться по размеру, форме и характеристикам.

Существуют различные классификации келоидов, приведем одну из них:

• Зрелый рубец. Плотный плоский светлый.

• Незрелый рубец. Ярко-красного цвета, иногда болезненный или зудящий, слегка приподнимающийся над поверхностью кожи в процессе созревания. Многие незрелые рубцы со временем станут плоскими и приобретут окраску, близкую к цвету окружающей кожи, хотя могут быть несколько светлее или темнее.

• Линейный гипертрофический рубец (образовавшийся после травмы или операционного разреза). Красный, приподнимающийся над поверхностью кожи, иногда зудящий, не выходит за исходные границы операционного разреза. Обычно такие рубцы развиваются через несколько недель после операции, могут быстро увеличиваться в размерах в течение 3–5 мес, а потом, после статической фазы, начинают регрессировать. В стадии созревания приобретают вид приподнятого над поверхностью кожи жгута различной ширины. Процесс созревания может занимать до 2 лет.

• Распространенный ГР (образовавшийся после ожога). Приподнимающийся над поверхностью кожи, иногда зудящий рубец красного цвета, не выходящий за границы площади ожога.

• Небольшой келоид. Возвышающийся над поверхностью кожи зудящий рубец, распространяющийся на здоровые окружающие ткани. Развивается обычно в течение года после травмы и сам по себе не подвергается обратному развитию. После хирургического иссечения часто рецидивирует. Возможно, имеется генетическая предрасположенность к развитию келоидов. Типичная локализация — ушные раковины.

• Большой келоид. Крупный рубец, возвышающийся более чем на 0,5 см над поверхностью кожи, иногда болезненный или зудящий, распространяющийся на здоровую ткань. Часто образуется после небольших травм, может расти годами.

Диагностика

При появлении келоидных рубцов следует обратиться к врачу-дерматологу. Он проведет диагностику в несколько шагов:

1. Соберет информацию об истории болезни пациента, включая историю травм или операций, которые могли привести к образованию рубца, а также связанных с ним симптомов, включая зуд или болезненность.

2. Во время физикального осмотра доктор оценит размер, форму, текстуру и цвет рубца в сравнении с окружающей его тканью.

3. Врачу необходимо провести дифференциальный диагноз, исключая другие кожные заболевания, такие как гипертрофические рубцы, дерматофибромы или новообразования.

4. В некоторых случаях для оценки глубины рубца используются методы визуализации, такие как ультразвук высокого разрешения.Также для исключения других дерматологических заболеваний может быть проведена биопсия.

Эти шаги позволят составить оптимальный план лечения или скорректировать предыдущий. 

Лечение келоидных рубцов

В специфическом лечении келоидных рубцов с разным успехом используются несколько методов.

• Местные кортикостероиды

Сначала можно попробовать местное применение сильнодействующего кортикостероида с окклюзионной обработкой или без нее, следя за тем, чтобы он не попадал на кожу. Однако методом выбора для лечения келоидов является внутриочаговая инъекция, которая показала очень низкую частоту рецидивов — от 10 до 50% (для сравнения — частота рецидивов после изолированного хирургического иссечения составляет от 50 до 80%). Лабораторные исследования показали снижение синтеза коллагена фибробластами и увеличение деградации келоидного коллагена.

Инъекции можно повторять каждые 3–4 недели до получения удовлетворительного косметического результата, который обычно наступает через 3–4 месяца. Однако при чрезмерном количестве инъекций или слишком большого объема препарата могут образоваться некроз, изъязвление, гипопигментация, телеангиэктазии или атрофия, которые в некоторых случаях могут быть необратимыми. Обычно используется местный анестетик, например 1-2% лидокаин, чтобы уменьшить боль, связанную с инъекцией (обычно в шприц вводят 50% местного анестетика и 50% кортикостероида). В настоящее время внутриочаговая инъекция кортикостероидов считается методом выбора при лечении келоидов малого и среднего размера. 

• Хирургическая операция

В качестве монотерапии хирургическое удаление келоида имеет высокую частоту рецидивов (50–80%), что делает его крайне нецелесообразным. Его можно использовать при тех келоидах, которые не поддаются местному лечению, и его всегда следует сочетать с другими терапевтическими методами, такими как инфильтрация кортикостероидами в операционную рану (повторяется каждые 3–4 недели на усмотрение специалиста), компрессионная терапия (которое предполагает компрессию раны в течение длительного периода времени, превышающего или равного 4-6 месяцам, и послеоперационную лучевую терапию (в виде бета-излучения или иридиевых игл).

• Криотерапия

Она заключается в лечении рубцов путем применения криогенного агента, в большинстве случаев жидкого азота при температуре 196 С. Существуют различные методы нанесения жидкого азота на кожу; от ватной палочки до современных распылителей. В настоящее время имеются сложные приборы (криозонды и др.), позволяющие точно регулировать глубину и скорость продвижения фронта замерзания. Применение жидкого азота оказалось эффективным при недавно появившихся келоидах размером менее 5 см, таким образом, был продемонстрирован уровень ответа от умеренного до положительного в 85%. 

По данным исследований, криотерапия является лучшей терапевтической альтернативой внутриочаговому введению кортикостероидов при недавних остаточных келоидах постакне. Ее применение необходимо повторять каждые 3–4 недели до заживления ( в течение несколько месяцев), не забывая при этом, что вероятно появление остаточной гипопигментации.

• Прессотерапия

Компрессионная терапия с использованием изоляционных лент и эластичных бинтов описана как метод уменьшения келоидов и гипертрофированных рубцов. Однако для того, чтобы принести пользу, они должны оказывать давление выше 25–40 мм рт. ст. (чтобы преодолеть внутрикапиллярное давление) в течение длительных периодов времени (12–19 часов в день в течение многих месяцев). В некоторых исследованиях сообщалось об улучшении на 50% более чем у половины пациентов, получавших различные виды компрессии в течение 4 лет. В настоящее время этот метод по эффективности превосходит ранее упомянутые процедуры.

• Силиконовые повязки

Обычно применяются тонкие гибкие повязки, покрытые силиконовым гелем. Лист следует разрезать до размера, покрывающего весь шрам, оставляя дополнительный 1 см, и приложить к чистому, сухому участку. Его можно носить 24 часа в сутки, хотя различные исследования полагают, что достаточно 12 часов в сутки. Повязку следует снимать один раз в день для осмотра и очистки кожи, и ее можно использовать повторно в течение 3–10 дней или до тех пор, пока ее адгезивные свойства не станут недостаточными. При появлении эритемы (покраснения) применение следует приостановить до исчезновения симптомов. Затем лечение можно продолжить, постепенно увеличивая время контакта, и, если симптомы сохраняются, применение силиконовых повязок следует прекратить. 

В различных исследованиях эффективность данного метода была продемонстрирована при келоидах возрастом менее 3 месяцев. Механизм действия силиконового геля неизвестен. Считается, что он влияет на гидратацию рубца, а в экспериментальных исследованиях на животных доказано его влияние на ремоделирование и созревание коллагена, хотя проникновение силикона в дерму или эпидермис не было продемонстрировано. В настоящее время существуют окклюзионные силиконовые пластины, которые не портятся, как гель, и которые можно использовать в течение периода от 2 до 9 месяцев, достигая улучшения в 80% случаев. 

• Местные ретиноиды

Ретиноиды — препараты, полученные из витамина А, которые продемонстрировали многочисленные положительные эффекты на кожу, хотя механизм их действия при келоидах остается неизвестным. Ретиноевую кислоту или третиноин обычно применяют в концентрации от 0,025 до 0,05% в течение длительных периодов времени (не менее 8–12 месяцев). В большинстве случаев наблюдается уменьшение симптомов и общего объема рубца.

• Другие методы лечения

Есть и другие методы терапии, которые дают хорошие результаты в руках опытных специалистов:

• CO2-лазер и неодимовый лазер продемонстрировали благоприятные результаты в лечении келоидов, даже тех, которые резистентны и устойчивы к другим методам лечения.

• Лучевая терапия замедляет образование коллагена и способствует микрососудистым изменениям, которые уменьшают образование рубцовой ткани. У взрослых он предназначен для тех келоидов, которые очень симптоматичны или устойчивы к другим методам лечения из-за возможности канцерогенеза. В сочетании с хирургическим вмешательством это позволяет добиться улучшения на 70-90%. Интраоперационная брахитерапия (применение источника радиоактивного иридия под операционный рубец) также оказалась полезной для лечения келоидов и профилактики их рецидивов.

• Внутриочаговая инъекция блеомицина эффективно использовалась за несколько сеансов. Исследователи обнаружили 86% положительных ответов с более чем 50% полной ремиссией при келоидах, обработанных этим методом.

Другие методы лечения, продемонстрировавшие теоретическую полезность, не имеют достаточных клинических исследований, чтобы продемонстрировать их эффективность, хотя они были успешно испытаны в качестве адъювантной терапии по сравнению с другими методами лечения, такими как хирургическое вмешательство или внутриочаговое введение кортикостероидов.

В последнее время проводятся клинические исследования интерферонов; исследователи достигли степени уплощения келоида на 50 и 30% соответственно, путем внутриочаговой инъекции гамма-интерферона. 

Удалось снизить частоту рецидивов келоида до 18% с помощью внутриочаговой инъекции интерферона альфа-2b после хирургического иссечения. Однако исследований, оправдывающих высокую стоимость этого лечения по сравнению с другими методами лечения, недостаточно. Более того, есть недавние работы, которые подчеркивают существование неудач в лечении интерферонами.

Осложнения келоидных рубцов

Келоид с медицинской точки зрения не считается опасным для физического здоровья, поскольку он не является злокачественным образованием и не представляет прямой угрозы для организма.

Однако оно может оказать существенное влияние на эмоциональное и психологическое качество жизни пострадавших.

Это состояние кожи может проявляться рядом симптомов, от легких до более тяжелых, влияющих на самочувствие и комфорт людей.

Зуд является одним из распространенных симптомов, связанных с келоидами. Он может быть легким или интенсивным и вызывать дискомфорт и раздражение в пораженной области. Некоторые люди могут испытывать постоянное чувство зуда, в то время как другие могут испытывать его лишь время от времени.

Боль — еще один симптом, который может сопровождать келоиды. Хотя не все люди с келоидами испытывают болезненные ощущения, в некоторых случаях рубцовая ткань может быть чувствительной к прикосновению или вызывать постоянную или периодическую боль в пораженной области.

Боль может варьироваться от жжения или покалывания до более острой или колющей боли. Она может быть связана с раздражением нервов в области келоида или с напряжением и давлением рубцовой ткани на окружающие ткани.

Чувствительность — еще одна характеристика келоидов. Пораженная область может быть чувствительной к прикосновениям или определенным раздражителям, таким как контакт с одеждой или другими предметами.

Эта чувствительность может вызывать дополнительный дискомфорт и влиять на повседневную деятельность пострадавших.

Из-за своей выраженной и часто неровной природы келоиды могут вызывать смущение, неловкость и снижение уверенности в себе. Пострадавшие люди могут стесняться внешнего вида своих шрамов. Этот эстетический дискомфорт может негативно повлиять на социальное и профессиональное взаимодействие и оказывать существенное влияние на психическое здоровье и эмоциональное благополучие человека.

Профилактика

К сожалению, не существует методов, которые могли бы наверняка предотвратить образование келоидных рубцов. Однако можно минимизировать эти риски. 

Так, пациентам с личной предрасположенностью к развитию келоидов предпочтительно избегать хирургических процедур, насколько это возможно, особенно если операция необходима по эстетическим соображениям и в местах, склонных к образованию келоидов. 

Если хирургическое вмешательство необходимо, его необходимо проводить с использованием соответствующего материала и в условиях строгой асептики. Аналогичным образом следует свести к минимуму травмы, следует избегать посторонних материалов, гематом, инфекций и любых причин напряжения в ране. В связи с этим желательно отказаться от пирсинга и татуировок. 

В случае травмы можно предотвратить образование келоидов, соблюдая следующие указания в процессе заживления:

• Массируйте эту область увлажняющими кремами на основе силикона, чтобы смягчить кожу;

• Используйте инфильтрацию стероидных препаратов, которые уменьшают чрезмерную пролиферацию фибробластов и, как следствие, избыток коллагена;

• Используйте антигистаминные препараты, чтобы контролировать зуд и избегать расчесов.

Любые из этих превентивных мер необходимо согласовывать с лечащим врачом. 

Кроме того, кожные заболевания, такие как прыщи и инфекции, следует лечить немедленно, начиная с появления первых симптомов, чтобы свести к минимуму воспаленные участки.

Краткие выводы

• Келоидные рубцы — аномальное рубцевание, отличающееся выпуклостью и большей площадью, чем изначальная травма. 

• Причины келоидов включают травмы, ожоги, хирургические вмешательства, акне и другие факторы.

• Симптомы келоидов: зуд, болезненность, повышенная чувствительность и дискомфорт.

• Лечение келоидов подразумевает такие методы, как местные кортикостероидные инъекции, хирургические операции, криотерапию, прессотерапию, силиконовые повязки и другие методы.

• Осложнения келоидов связаны с зудом, болью, чувствительностью, эстетическим дискомфортом и влиянием на психологическое состояние.

• Профилактика келоидов заключается в минимизации травм, использовании соответствующих материалов и соблюдении правил заживления.

Список использованной литературы

1. Robles DT, Berg D. Abnormal wound healing: keloids. Clin Dermatol. 2007 Jan-Feb;25(1). 

2. Huang C, Liu L, You Z, Du Y, Ogawa R. Managing keloid scars: From radiation therapy to actual and potential drug deliveries. Int Wound J. 2019 Jun;16(3).

3. Wang M, Chen L, Huang W, Jin M, Wang Q, Gao Z, Jin Z. Improving the anti-keloid outcomes through liposomes loading paclitaxel-cholesterol complexes. Int J Nanomedicine. 2019;14.

4. Palko JR, Arfeen S, Farooq AV, Reppa C, Harocopos GJ. Corneal keloid presenting forty years after penetrating injury: Case report and literature review. Surv Ophthalmol. 2019 Sep-Oct;64(5).

5. Kang S, Hur JK, Kim D. Advances in diagnostic methods for keloids and biomarker-targeted fluorescent probes. Analyst. 2019 Mar 11;144(6).

6. Chen Y, Chen Y, Liu Y. Abnormal Presentation of Aggressive Fibromatosis After Radiotherapy for Keloids: Case Report and Brief Literature Review. Ann Plast Surg. 2019 Jul;83(1). 

7. Lei R, Shen J, Zhang S, Liu A, Chen X, Wang Y, Sun J, Dai S, Xu J. Inactivating the ubiquitin ligase Parkin suppresses cell proliferation and induces apoptosis in human keloids. J Cell Physiol. 2019 Sep;234(9).