Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

Анатомия

Шейка матки (ШМ) представляет собой нижнюю часть матки, расположенную на дне влагалищного канала. В свою очередь, ее можно разделить на эндоцервикс, участок, ближайший к телу матки, и экзоцервикс, примыкающий к влагалищу.

Клетки, выстилающие части шейки матки, не одинаковы: плоскоклеточные клетки обнаруживаются в экзоцервиксе, тогда как железистые клетки - в эндоцервиксе. 

Классификация

Патологии ШМ условно можно разделить на фоновые и предраковые. 

1. Фоновые состояния. В этом случае эпителий претерпевает изменения, но его клетки продолжают нормально делиться и созревать. То есть, не нарушаются здоровые клеточные процессы.

К этим заболеваниям относятся  эндометриоз, полипы, эрозии, цервицит и т.д. Часто они протекают бессимптомно, поэтому регулярные осмотры у гинеколога и цитологические исследования крайне важны для своевременного выявления фоновых заболеваний.

2. Предраковые заболевания - диспластические состояния (аномальное развитие тканей), которые со временем могут превратить клетки в атипичные, а затем – в раковые.

Самое распространенное предраковое заболевание - это дисплазия шейки матки, которая характеризуется ненормальным разрастанием клеток в эпителии. 

Фоновые патологии

Фоновые заболевания развиваются на фоне долгосрочного воздействия различных неблагоприятных факторов на ткани шейки матки. Рассмотрим основные из них.

• Эндометриоз

  Этим термином обозначают наличие слизистой оболочки эндометрия (ткани, которая обычно находится только внутри полости матки) вне матки, например, на яичниках или других структурах таза и брюшной полости.

  Эндометриоз является доброкачественным заболеванием и поражает 10% женщин детородного возраста. Этот диагноз часто ставят пациенткам  от 25 до 35 лет, хотя заболевание может начаться и раньше.

  • Причины

  Одна из наиболее признанных теорий заключается в том, что эндометриоз возникает из-за обратного тока менструальной крови: кровь из матки может вернуться в трубы, что может привести к появлению клеток эндометрия вне матки.

  Другие теории утверждают, что заболевание может возникнуть в результате модификации ткани, выстилающей таз, или в результате метастатического распространения клеток эндометрия через лимфатические сосуды или кровь. Также существует генетическая предрасположенность к развитию эндометриоза.

  Некоторые исследования показывают, что у пациенток с эндометриозом чаще наблюдается более сильное общее воспаление, более высокий уровень «плохих» жиров (липопротеины низкой плотности по сравнению с липопротеинами высокой плотности) и более высокий уровень окислительного стресса. Он связан с повреждением клеток, тканей и органов, вызванного такими факторами, как токсины окружающей среды или побочные продукты нашего метаболизма. 

  Так называемая теория эмбриональных останков предполагает, что причиной эндометриоза могут быть остаточные мюллеровы клетки, возможно, из-за стимуляции эстрогеном в период полового созревания.

  Однако, согласно этой теории, эндометриоз должен появиться вместе с менархе, а это не всегда так, поскольку заболеваемость эндометриозом выше после 25 лет.

  • Симптомы эндометриоза

  Типичными симптомами заболевания являются боли в области таза и при дефекации, особенно в предменструальную фазу, болезненные менструации, неприятные ощущения  во время полового акта, усиливающиеся в пред- и постменструальный период, а также нарушения цикла с аномальной кровопотерей из половых органов.

  Эндометриоз может привести к бесплодию, а интенсивные боли значительно ухудшают качество жизни женщины. 

  • Диагностика

  Эндометриоз можно диагностировать благодаря следующим методам:

  • гинекологический осмотр;

  • трансвагинальное /трансректальное и трансабдоминальное УЗИ – позволяет визуализировать эндометриоидные кистозные образования в яичниках, матке, прямой кишке, влагалищной перегородке и других органах брюшной полости и таза;

  • ректосигмоидоскопия и ирригоскопия – в отдельных случаях эндометриоидного поражения кишечника;

  • абдомино-тазовая МРТ (абдомино-тазовая магнитно-резонансная томография с контрастным веществом), например, при эндометриозе, поражающем нерепродуктивные органы (мочеточник, кишечник, внетазовые локализации патологии).

  Однако в настоящее время окончательный диагноз и точная оценка стадии эволюции патологии возможны только с помощью хирургического вмешательства (например, лапароскопии), в идеале в сочетании с гистологией.

  • Лечение

  Золотым стандартом лечения эндометриоза является комбинация клинических и хирургических методик. 

  Хирургическое лечение

  Лапароскопия (небольшие отверстия с минимально инвазивным хирургическим доступом) применима у большинства пациентов, тогда как лапаротомия (разрез традиционным хирургическим доступом в брюшно-тазовой стенке) предназначена для наиболее тяжелых случаев, с обширными ректовагинальными поражение мочевого пузыря, мочеточников или кишечника.

  Медикаментозное лечение может быть предложено пациентам с болезненными симптомами или для предотвращения рецидивов эндометриоза у пациентов, в том числе, уже перенесших операцию.

  Чаще всего используются препараты на основе прогестерона или комбинации эстроген-прогестин, то есть, классические противозачаточные таблетки, Данные медикаментозные препараты позволяют держать симптомы под контролем, улучшая качество жизни пациента.

  Кроме того, применяются  гестагены, производные нортестостерона и линестренол, а также агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

  В Expert Clinics используется междисциплинарный подход к коррекции данной патологии.

• Полипы шейки матки

  Это доброкачественные новообразования, которые растут вдоль эндометрия или цервикального канала.

  Они встречаются одиночно, парами или в виде скоплений из множества мелких полипов. Размеры варьируются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Они могут возникнуть в любом возрасте, но наибольшая их распространенность отмечается у женщин в возрасте от 40 до 60 лет.

  • Симптомы полипов

  Обычно образование полипов матки протекает бессимптомно, поэтому  диагностировать их можно только при плановом гинекологическом осмотре во время трансвагинального УЗИ или после Пап-теста.

  Полипы матки могут вызывать следующие осложнения: дисменорея, болезненные месячные, брюшные судороги, обильные менструальные выделения, небольшие межменструальные кровопотери, а также кровотечение во время или после полового акта, например, когда полипы развиваются вблизи шейки или по направлению к влагалищу. Одно из последствий - бесплодие.

  • Причины

  Хотя причины точно не известны, существуют факторы риска, способствующие образованию полипов матки. Одним из основных является гормональный дисбаланс. Полипы матки чаще возникают у женщин сэстрогендоминированием (относительным преобладанием эстрогенов при недостаточной выработке прогестерона).

  Другой провоцирующий фактор связан с возрастом. Несколько исследований показали, что развитие полипов матки происходит до и после менопаузы, то есть, в период от 40 до 60 лет. 

  Использование противоопухолевых препаратов, таких как тамоксифен, используемый в фармакологическом лечении рака молочной железы, также способствует появлению этих новообразований.

  Образование полипов матки часто наблюдается также у женщин, страдающих ожирением или артериальной гипертонией.

  • Диагностика

  Основным методом диагностики является гинекологическое обследование, в том числе, трансвагинальное УЗИ, позволяющее убедиться в наличии аномальных образований.

  В некоторых случаях предпочтение отдается гистеросонографии — трансвагинальному ультразвуковому исследованию, которое проводится путем растяжения полости матки с использованием физиологического раствора, чтобы таким образом облегчить оценку эндометрия. Этот метод очень информативен  при выявлении полипов эндометрия.

  Еще одним рекомендуемым исследованием является гистероскопия, которая посредством введения микроскопической камеры позволяет исследовать наличие аномальных образований внутри полости матки. Благодаря гистероскопии можно при необходимости удалить полипы.

  В целом полипы матки являются доброкачественными образованиями, но небольшой процент из них может способствовать возникновению рака матки. Примерно 1,0% полипов матки могут принять гиперпластический характер или трансформироваться в злокачественное образование. 

  • Лечение

   При небольших размерах и бессимптомном течении лечение часто ограничивается наблюдением, которое заканчивается в случае спонтанного регресса. При наличии более сложных образований можно приступить к фармакологической терапии или хирургическому удалению полипов.

• Эрозия 

  Это состояние, при котором ткань шейки матки становится восприимчивой к повреждениям и воспаляется. Во время осмотра врач-гинеколог может увидеть раздражение и покраснение. Иногда это мешает быстро распознать начало рака.

  • Причины

  Эрозией шейки матки может страдать любая женщина, но чаще всего это происходит в детородном возрасте. Причины разнообразны, заболевание может быть спровоцировано хроническими и острыми инфекциями, травмами, а также при эстрогендоминировании.

  Это воспаление  также хорошо знакомо молодым женщинам, принимающим противозачаточные таблетки. Использование внутриматочных спиралей и тампонов в течение длительного периода также может стать причиной эрозии. Но основной триггер - вирус папилломы человека (ВПЧ).

  Независимо от причин, важно держать эту патологию под контролем, поскольку она может вызвать рак шейки матки.

  • Симптомы эрозии 

   У многих женщин какие-либо признаки заболевания  отсутствуют. Другие же могут заметить, например, затруднение мочеиспускания, боль или аномальные выделения из влагалища, в том числе, кровянистого характера после секса.

  Мазок Папаниколау может  показать признаки воспаления и аномальные клетки.

  • Лечение

  Иногда специфическое лечение не рекомендуется, особенно в случаях, когда симптомы отсутствуют.

  Однако если у пациентки наблюдаются боль, бели, а также кровотечение после полового акта или кровь в моче, ей необходимо пройти терапию. Именно это позволит избежать возможных инфекций и других осложнений.

  Некоторые методы лечения включают медикаменты, а также крио- или лазерное прижигание.

• Цервицит

  Это хроническое или острое воспаление, поражающее шейку матки. В некоторых случаях цервицит не имеет симптомов, но чаще всего проявляется кровотечениями между менструациями, изменениями выделений из влагалища, болью и дискомфортом.

  Цервицит может быть острым, когда воспаление возникает внезапно в ответ на определенную причину, или хроническим, если он присутствует в течение длительного времени (обычно более шести месяцев) - в таком случае он более устойчив к лечению. 

  • Симптомы 

  К наиболее частым проявлениям цервицита относятся:

  • обильные влагалищные выделения с изменившимся цветом (от желтого до зеленоватого или серого) и неприятным запахом;

  • боль разной степени выраженности или дискомфорт в области таза или нижней части живота. Она может возникать и во время полового акта (диспареуния);

  • зуд или жжение в области половых органов;

  • кровотечение или кровянистые выделения между менструациями;

  • увеличение частоты мочеиспусканий.

  В некоторых случаях воспаление может также вызывать общие симптомы, такие как усталость, легкая лихорадка и недомогание.  Некоторые женщины могут не испытывать никакого дискомфорта, особенно если заболевание находится на ранних стадиях. 

  • Причины цервицита

  Они могут быть как инфекционными, так и неинфекционными. 

  Инфекционные причины:

  • инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) бактериального, вирусного или грибкового типа. К ним относятся хламидиоз, гонорея, генитальный герпес, микоплазмоз, трихомониаз, инфекция, вызванная  вирусом папилломы человека (ВПЧ);

  • вагинальные бактерии, присутствующие во влагалище при нормальных условиях, тоже могут привести к воспалению.

  Неинфекционные причины:

  • аллергия или раздражение от агрессивных химических веществ, содержащихся в вагинальных очищающих средствах, смазках, спермицидах или презервативах;

  • гормональные изменения, например, во время менструального цикла, беременности или менопаузы;

  • травма, возникшая в результате чрезмерно агрессивного полового акта, а также  после хирургических операций или в процессе родов;

  • воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), которые могут распространяться из нижних половых путей в верхние, включая шейку матки.

  Передается заболевание преимущественно половым путем. 

  Некоторые факторы риска, такие как курение, диабет или ослабление иммунной системы, также могут увеличить вероятность развития цервицита.

  • Диагностика цервицита

  Она включает в себя несколько этапов:

  • вопросы, касающиеся истории болезни, симптомов и триггеров (например, незащищенный секс или использование раздражающих химических веществ);

  • медицинский осмотр. Во время обследования врач может заметить любые изменения во внешнем виде шейки матки или аномальные выделения из влагалища;

  • Пап-тест – скрининговый тест, который проводится путем взятия небольшого количества секрета шейки с целью выявления изменений в клетках;

  • кольпоскопия — подробный визуальный осмотр шейки матки с помощью специального оптического инструмента, называемого кольпоскопом. Он позволяет врачу увидеть более четкие детали пораженного участка;

  • анализы на инфекции, передающиеся половым путем, например, хламидиоз, гонорею, ВПЧ.

  В более серьезных или сложных случаях может быть проведена биопсия, которая подразумевает взятие небольшого образца ткани для анализа под микроскопом.

  • Лечение

  Лечение цервицита зависит от причины воспаления: в зависимости от того, бактериальная это или вирусная инфекция или раздражение, терапия будет направлена на устранение его причины. 

  Среди возможных вариантов фармакологического лечения цервицита выделяют:

  • антибиотики, если воспаление связано с бактериальной инфекцией, такой как хламидиоз или гонорея;

  • противовирусные препараты, если цервицит вызван вирусной инфекцией (например, генитальным герпесом);

  • противогрибковые средств, если воспаление спровоцировано грибком; 

  • лекарства для уменьшения раздражения от химических веществ в моющих средствах или смазочных материалах. 

  Если требуется более агрессивное лечение, врач может рекомендовать хирургические варианты, среди которых:

  • конизация — процедура, которая включает удаление части шейки матки, содержащей аномальную ткань. Ее обычно выполняют при наличии предраковых поражений или для дальнейшей оценки изменений тканей;

  • абляция, направленная на разрушение аномальных тканей посредством тепла, лазера или высокочастотного электрического тока;

  • криотерапия — процедура, при которой используется холод для замораживания и разрушения аномальных тканей шейки матки;

  • петлевая электрохирургическая эксцизия (LEEP), заключающаяся в использовании тонкой проволоки, нагретой при высокой частоте, для удаления аномальной ткани;

  • удаление “неправильной” ткани с помощью лазерной хирургии.

  При правильном лечении цервицит не представляет серьезной опасности. Однако его хронический характер может вызывать изменения в ткани шейки матки, включая предраковые поражения (такие как дисплазия), которые, если их не лечить, могут прогрессировать до рака. 

Предраковые состояния шейки матки

Предраковое поражение — это дисплазии (клеточные аномалии), которые не является раковой, но имеют злокачественный потенциал, то есть, способность перерастать в опухоль.

Обычно невозможно быть уверенным в том, что предраковая дисплазия однажды перерастет в рак. Однако можно оценить риски в каждом конкретном случае, в зависимости от типа диагностированной дисплазии.

• Причины

Предраковые поражения шейки матки обычно вызываются заражением папилломавирусом — семейством очень распространенных вирусов, которые передаются преимущественно половым путем.

В настоящее время идентифицировано около 200 типов вирусов папилломы, и около десяти из них являются онкогенными, то есть, провоцирующими возникновение рака.

В то время как некоторые онкогенные папилломавирусы имеют низкий риск возникновения онкозаболевания, другие гораздо более опасны: один только тип 16 ответственен за более чем 50% всех случаев рака шейки матки.

Важно отметить, что вирусы папилломы очень заразны. Риск заражения при активной половой жизни очень высок - вероятность 50-70%.  Однако существуют эффективные вакцины против папилломавирусов, которые резко снижают риск заболевания раком шейки матки.

• Виды предраковых поражений

Они различаются в зависимости от пораженных клеток и их расположения в тканях шейки матки, которая состоит из двух частей: эндоцервикса и эктоцервикса. Эндоцервикс выстлан слизистой оболочкой, называемой железистым эпителием, а эктоцервикс покрыт плоским эпителием.

Место соединения этих двух типов эпителия, определяющее границу между эктоцервиксом и эндоцервиксом, является типичным местом появления предраковых поражений. Обычно поражаются клетки эктоцервикса.

Дисплазию эктоцервикса называют цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN). Термин «неоплазия» относится к появлению нового поражения или аномалии, возникающей в результате ненормальной пролиферации клеток.

Существует три типа CIN, классифицированные по степени их опасности (склонности к развитию рака):

• предраковые поражения типа CIN1 поражают одну треть эпителия;

• типы CIN2 поражают две трети эпителия;

• CIN3 поражают весь эпителий.

• Развитие рака

Хотя почти все виды рака шейки матки возникают в результате предраковых поражений, вызванных папилломавирусной инфекцией, большинство из них не перерастают в рак.

• CIN1 спонтанно регрессирует в 57% случаев, сохраняется на той же стадии в 32% случаев, прогрессирует в следующую стадию в 11% случаев и перерастает в рак в 1% случаев.

• При CIN2 43% из них регрессируют спонтанно, 35% остаются на той же стадии, 22% переходят в следующую и 5% вызывают рак.

• Наконец, 32% CIN3 регрессируют спонтанно, 56% персистируют, не вызывая рака, а 12% перерастают в рак шейки матки.

Однако, поскольку рак шейки матки является опасным заболеванием, важно лечить все предраковые патологии в соответствии с уровнем их риска.

В случае заболевания низкой степени злокачественности может быть достаточно простого наблюдения, но, все же, такое поражение не следует игнорировать.

Папилломавирусная инфекция обычно протекает бессимптомно, и ее невозможно обнаружить без специального скринингового теста. При этом около 90% инфицированных людей избавляются от вируса естественным путем.

Обычно предраковые поражения появляются в случаях, когда вирус присутствует в организме в течение 2 лет.

Выделим некоторые варианты лечения предраковых изменений:

• процедура петлевой электрохирургической эксцизии (LEEP);

• процедура конусной биопсии;

• криохирургия;

• лазерная хирургия.

Скрининг шейки матки позволяет выявлять предраковые поражения и лечить их до того, как они будут представлять серьезную угрозу здоровью.

Профилактика

Чтобы предотвратить потенциально опасные проблемы в будущем, придерживайтесь следующих рекомендаций:

• Защищенный секс и барьерная контрацепция при активном образе жизни.

• Посещайте доктора регулярно и проходите цитологию, тестирование на ВПЧ и кольпоскопию.

• Избегайте противозачаточных таблеток. Предпочтительно пользоваться презервативом до исчезновения папилломы человека, поскольку женщины, использующие этот метод контрацепции, имеют более высокий риск сохранения ВПЧ.

• Бросьте курить, поскольку эта привычка также может привести к сохранению инфекции. Дело в том, что курение нарушает способность иммунной системы противостоять ВПЧ, что предрасполагает к стойкому инфицированию и, следовательно, к появлению новых поражений.

• Сделайте прививку против ВПЧ. На сегодняшний день это самая действенная превентивная мера. Введение полной дозы этой вакцины может снизить риск новых поражений на 60-80% у женщин, ранее проходивших конизацию шейки матки.

Краткие выводы

• Фоновые и предраковые заболевания шейки матки – это серьезная проблема, которая требует максимального внимания и осведомленности. 

• Фоновые заболевания - это условно-патологические процессы, которые развиваются в течение длительного времени и могут стать предвестниками развития рака. Основными причинами их возникновения являются инфекции, воспалительные процессы и гормональные нарушения. 

• Большая часть фоновых заболеваний не проявляет себя симптоматически, что затрудняет их своевременную диагностику.

• Предраковые заболевания – это нарушения, которые могут прогрессировать в рак. В основном, такие заболевания связаны с воздействием вируса папилломы человека (ВПЧ). Он передается  половым путем и может вызвать изменения в клетках.

• Раннее обнаружение и лечение таких заболеваний является крайне важным для предотвращения развития рака.

• Для диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки необходимо обратиться к врачу-гинекологу. Он проведет осмотр, возможно, назначит дополнительные исследования, такие как цитологический анализ (в том числе Пап-тест) или кольпоскопию. 

• В зависимости от степени заболевания могут быть назначены различные методы лечения: от консервативных методов (лекарственная терапия, криотерапия) до хирургических вмешательств.

• Однако, важно помнить, что профилактика является важной частью борьбы с фоновыми и предраковыми заболеваниями. 

Список использованной литературы

1. Klopp AH, Eifel PJ, Berek JS, Konstantinopoulos PA . Cancer of the cervix, vagina and vulva. DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2015: 72:1013-1047.

2. Kunos CA, Abdul-Karim FW, Dizon DS, Debernardo R . Cervix uteri. Chi DS, Dizon DS, Berchuck A, and Yashar C (eds.). Principles and Practice of Gynecologic Oncology. 7th ed. Philadelphia: 2017: 20: 467 - 510.

3. Levine DA, Dizon DS, Yashar CM, Barakat RR, Berchuch A, Markman M, Randall ME. Handbook for Principles and Practice of Gynecologic Oncology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015.

4. Oleszewski K . Cervical cancer. Yarbro CH, Wujcki D, Holmes Gobel B, (eds.). Cancer Nursing: Principles and Practice. 8th ed. Burlington, MA: Jones and Bartlett Learning; 2018: 50: 1397 - 1421.

5. US National Library of Medicine. MedlinePlus Medical Encyclopedia: Cervical dysplasia. 2016