Диагностика, лечение и профилактика женского бесплодия

Что такое бесплодие

Это патологическое состояние, при котором партнеры в течение года и более не могут зачать ребенка. Обязательное условие — регулярная половая жизнь без применения контрацептивов. Если женщине больше 35 лет, диагноз ставится после полугода половой жизни, которая не привела к зачатию.

Бесплодие у женщин (Female infertility) часто вызывают аномальное строение половых органов, иммунные или генетические нарушения, вредные привычки, заболевания и вирусы, неблагоприятная экологическая обстановка и другие факторы. Они могут проявиться на каждом этапе репродуктивного процесса:

• овуляции — когда яйцеклетка созревает и выходит из яичника;
• оплодотворения. Его может не наступить, если сперматозоид не сможет пройти путь от влагалища до маточной трубы. Могут помешать спайки и другие препятствия;
• имплантации эмбриона в эндометрий — слизистый слой, выстилающий полость матки. Нормальному внедрению зародыша мешают неблагоприятные условия внутри матки, состояние слизистой оболочки;
• внутриутробного развития, вынашивания плода.

Если своевременно выявить проблему, определить причину сбоя и начать лечение, удается помочь 90% пациенток. При этом важно правильно выбрать клинику и специалиста, который назначит эффективное лечение.

Распространенность проблемы

По данным ВОЗ за 2023 год, с ней сталкивается примерно 17,5% взрослого населения, или 9–15% пар в общей популяции. После 35 лет частота увеличивается до 25–30%.

Ниже приведем процент женщин разного возраста, имеющих неутешительный диагноз и когда-либо состоявших в браке:

• от 20 до 24 лет — 1,7%;
• от 25 до 29 лет — 3,3%;
• от 30 до 34 лет — 6,3%;
• от 35 до 39 лет — 6%;
• от 40 до 44 лет — 5,8%.

Это мировая статистика. В различных регионах России от 17 до 24% всех супружеских пар бесплодны.

Невозможность зачать ребенка — тяжелая психологическая травма для обоих партнеров, вызывающая распад отношений.

В 40% случаев причина бездетности — мужское бесплодие. Оно бывает вызвано низким качеством спермы, импотенцией, нарушением семяизвержения. У 30-75% бесплодных мужчин диагностируется идиопатическое бесплодие, при котором не удается выяснить причины нарушения фертильности.

Распространенные причины бесплодия у женщин

Перечислим основные факторы:

• спайки в малом тазу;
• аутоиммунные заболевания;
• опухоль гипофиза;
• повышенная выработка пролактина;
• нарушение гормональной регуляции и, как следствие, — менструального цикла;
• аномалии строения половых органов; непроходимость фаллопиевых труб;
• эндометриоз;

Бесплодие могут вызвать различные заболевания, новообразования:

• гипоплазия матки (недоразвитие, когда размеры меньше нормы), удвоение органа, перегородки;
• самая частая причина — воспалительные процессы, которые вызывают непроходимость фаллопиевых труб (воспаление эндометрия, полости матки, придатков, хламидиоз, гонорея);
• новообразования в матке (на слизистой, в полости) или в цервикальном канале — миомы, полипы.

Причиной может стать сбой работе эндокринной системы. Например, когда нарушается функционирование щитовидной железы, яичников, гипоталамуса, гипофиза, надпочечников.

Нередко невозможность зачатия наступает после абортов, операций на внутренних половых органах.

Многие считают, что противозачаточные таблетки способны вызвать бесплодие. На самом деле осложнения после приема оральных контрацептивов наступают редко. В худшем случае прогрессируют заболевания, которые были у женщины до приема КОК: миома матки, гиперплазия эндометрия, эндометриоз и так далее.

Менструации могут прекратиться в результате гормональной дисфункции, называемой синдромом гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (СГГФГ). С проблемой сталкиваются 1–2% женщин, долгое время принимающих контрацептивы — от года и более.

Бесплодие нередко является следствием генетических нарушений — когда структура генов яйцеклеток по каким-либо причинам повреждена. Например, из-за воздействия химикатов, радиоактивного излучения, загрязнения окружающей среды, употребления наркотиков и других вредных привычек.

Причины генетического бесплодия:

• хромосомные аномалии (синдромы Свайера, Шерешевского — Тернера, трисомия Дауна, преждевременное истощение яичников);
• генетические нарушения (синдромы Нунан, Каллмана);
• генетические мутации, влияющие на фертильность (тромбофилия, нарушение имплантации, резистентность яичников).

Проблемы с функционированием яичников, имплантацией эмбриона и вынашиванием плода бывают вызваны молекулярно-генетическими сбоями. Это следующие случаи:

• Из-за мутаций в генах нарушается свертываемость крови, повышается риск образования тромбов. В результате женщина не может зачать и выносить ребенка.
• Не происходит имплантации зародыша, так как эндометрий не готов, смещается имплантационное окно.
• Из-за синдрома ломкой X-хромосомы (Мартина — Белла) у женщины развивается раннее истощение яичников. Происходит у 15–25% пациенток с таким диагнозом.
• У пациенток с синдромом Каллмана может нарушаться продукция гонадотропинов — гормонов, стимулирующих функцию половых желез.

Генетические нарушения у женщин происходят из-за мутации генов, изменения количества и структуры хромосом. Чаще всего патологии проявляются в сорокалетнем возрасте или позже. С подобными нарушениями связано около 10% случаев бесплодия. Возрастное снижение фертильности связано с накоплением генетических дефектов в ооцитах, но не является наследственной патологией.

Нельзя исключать психологические факторы. Стресс подавляет либидо, снижает фертильность. Из-за сильных нервных потрясений нередко нарушается менструальный цикл и овуляция, возможный итог — бесплодие.

Во многих случаях бесплодие вызывает не одна причина, а несколько. В 15% случаев установить их бывает невозможно даже после комплексного обследования обоих партнеров.

Какие виды бесплодия чаще всего встречаются у женщин

Бесплодность бывает абсолютной и относительной. В первом случае это необратимые патологии, не позволяющие иметь детей. Относительное бесплодие подразумевает коррекцию состояния при помощи консервативного лечения или оперативного вмешательства.

По времени появления выделяют первичное бесплодие (с начала половой жизни беременности еще не наступало) и вторичное (зачатие с любым исходом имело место, но повторно забеременеть не получается). Первичное бесплодие обычно обусловлено врожденными аномалиями или эндокринными нарушениями. Вторичное бесплодие чаще всего связано с осложнениями после предыдущих беременностей (аборты, инфекции), приобретенными заболеваниями (эндометриоз, спайки) или возрастным снижением овариального резерва.

Признаки женского бесплодия

Основной признак — женщина не может забеременеть даже после многократных попыток зачатия. Если проблему спровоцировали заболевания репродуктивных органов и других систем, проявляются следующие симптомы:

• боли в области живота, выделения из половых путей, зуд и чувство дискомфорта в гениталиях, высокая температура тела — показывают наличие инфекций и воспалительных заболеваний;
• болезненные ощущения при половом акте, слишком частые (периодичность меньше 3 недель), обильные и длительные (более недели) менструации — причина, скорее всего, в эндометриозе или миоме матки;
• нарушенный цикл, полное отсутствие менструаций или перерыва между ними более 5 недель свидетельствуют о заболевании эндокринной системы, гормональной дисфункции.

Если вы обнаружили у себя подобные проблемы, необходимо обратиться к врачу за консультацией.

Патогенез женского бесплодия

Бесплодие у девушек и женщин часто вызывают заболевания репродуктивных органов. А это влияет на созревание и оплодотворение яйцеклетки, имплантацию и внутриутробное развитие эмбриона, вынашивание плода.

Когда сперма попадает во влагалище, зачатие может не произойти из-за недостатка здоровых сперматозоидов (мужской фактор). Большая часть сперматозоидов погибает в течение 2 часов, самые жизнеспособные попадают в матку. Но они могут вообще не преодолеть цервикальный канал по причине его непроходимости.

Причины такого явления:

• наличие полипов на стенках шейки матки;
• воспалительные процессы
• рубцы после оперативного вмешательства, родов;
• загиб (изменение угла) матки — она может загибаться вперед или назад;
• уменьшение подвижности сперматозоидов (иммунологический фактор).

Сперматозоиды попадают в фаллопиевы трубы. Если из-за спаек нарушена проходимость труб, мы имеем дело с трубным фактором.

Сперматозоиды стремятся оплодотворить яйцеклетку, вышедшую из фолликула. Но она может отсутствовать из-за нарушения овуляции) (эндокринный фактор).

Овуляция может не происходить из-за эндокринных нарушений, истощения яичников, отсутствия готовых к созреванию фолликулов.

Внутри маточной трубы яйцеклетка оплодотворяется и движется к матке. Из-за непроходимости маточных труб она может не достигнуть матки и беременность не наступит.

Когда овуляция произошла, начинается выработка прогестерона яичниками. Этот гормон вызывает утолщение эндометрия, к которому прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка. Из-за инфекций, эндометриоза, гормональных сбоев и других патологий процесс имплантация может быть нарушен. Зародыш может прикрепиться к маточной трубе — тогда развивается внематочная беременность. Если оплодотворенная яйцеклетка неправильно прикреплена к внутреннему маточному слою, может наступить замершая беременность, выкидыш.

Классификация состояния

По происхождению и механизму развития выделяют следующие формы бесплодия:

• Эндокринное — 25% случаев. Причиной становится сбой в работе эндокринной системы, из-за которого нарушается менструация и не происходит овуляция. Возможные причины — травмы или болезни гипофиза и гипоталамуса, слишком активная выработка пролактина, недостаток прогестерона, воспаления и опухоли в яичниках.
• Яичниковое — бывает вызвано наследственными факторами, избытком мужских гормонов, поликистозом яичников. Яйцеклетка не созревает или не выходит из фолликула, образуются кисты. Для таких случаев характерно преждевременное истощение яичников.
• Трубно-перитонеальное (встречается у 25–70% пациенток) — когда движению яйцеклетки мешают особенности анатомии. Речь об отсутствии или нарушения проходимости фаллопиевых труб из-за спаек, атрофии ресничек эпителия.
• Маточное — вызвано аномалиями матки. Они могут быть приобретенными (миомы, полипы, опухоли, рубцы, спайки, разрастание эндометрия) или врожденными (недоразвитие, удвоение, внутриматочная перегородка, седловидная матка). Некоторые пороки развиваются в результате хирургических операций, абортов.
• Шеечное (цервикальное) — причина кроется в аномальном строении шейки матки — врожденном или приобретенном. В результате нарушается проходимость цервикального канала.
• Связанное с эндометриозом (30% всех случаев). Эндометрий разрастается, препятствуя овуляции и движению яйцеклетки.
• Иммунное — когда женский организм вырабатывает антитела, нейтрализующие сперматозоиды и мешающие оплодотворению. Также иммунная реакция может быть направлена против эмбриона.

Нередко женское бесплодие комбинируется с мужскими факторами. У мужчин проблема бывает вызвана новообразованиями, инфекциями и пороками развития мочеполовой системы, гормональными и генетическими нарушениями, варикозным расширением вен семявыносящего протока. У каждого третьего мужчины не удается установить причину бесплодия. Нередко нарушается качество спермы — уменьшается количество и подвижность сперматозоидов, их строение.

Также выделяют идиопатическое бесплодие (невозможно установить причину) и комбинированное (вызвано несколькими факторами).

Возможные осложнения

Бесплодие может вызвать различные осложнения, ухудшающие качество жизни пациенток. У нерожавших женщин чаще появляются новообразования в молочных железах. Это подтвердили международные исследования с участием 50 тысяч женщин. С другой стороны, на развитие опухолей влияют и другие факторы, кроме бесплодия.

Среди возможных осложнений — нарушения психического здоровья, в частности, тревожность и депрессия. Они чаще встречаются у женщин, страдающих от бесплодия, чем у тех, кто имеет детей. Таковы результаты исследования с участием более 7 тысяч пациенток, которые лечились от бесплодия.

Методы диагностики: как определяется бесплодие у женщин

Разработан алгоритм, который подходит для применения вспомогательных репродуктивных технологий и экстракорпорального оплодотворения.

Этапы диагностики:

• Гинекологический осмотр, консультация. Врач оценивает состояние гениталий, молочных желез, волос, кожи, чтобы определить наличие заболеваний.
• Тесты на венерические и другие инфекции. Проводится исследование мазка из шейки матки, влагалища (бакпосев, ПЦР). Выявляется наличие бактерий — уреаплазмы, гонореи, влагалищной трихомонады и др.
• Исследование гормонального профиля — уровней антимюллерова, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, тиреотропного гормонов, пролактина, тестостерона, эстрадиола, а также антител к тиреопероксидазе. Исследуются гормоны щитовидной железы.
• Яичниково-гормональный мониторинг. Измеряется уровень прогестерона, проводятся анализ мочи, ультразвуковой мониторинг и биопсия эндометрия.
• Другие инструментальные исследования. Чтобы проверить наличие бесплодия у женщины, проводится УЗИ малого таза. Это позволяет определить размер половых органов, выявить аномалии их развития, наличие полипов, измерить толщину эндометрия и число фолликулов. Также проводят лапароскопию (при наличии спаек, непроходимости труб), гистеросальпингографию (рентген с введением окрашенного вещества — для проверки проходимости труб, обнаружения анатомических аномалий), МРТ (для выявления новообразований, эндометриоза, опухоли гипофиза).

Партнер также проходит комплексное обследование. Фертильность мужчины оценивается при помощи спермограммы + MAR-тест. Если количество и качество сперматозоидов снижены, обращаются за консультацией к урологу, пару направляют к генетику.

Важная часть диагностики — консультация у гинеколога. Он выслушивает жалобы, изучает семейный и наследственный фактор, образ жизни, наличие болезней и вредных привычек, характер менструаций, особенности половой жизни, наличие и протекание предыдущих беременностей. Врач проводит пальпаторное исследование живота, щитовидной железы, живота. Измеряет артериальное давление, температуру тела.

При необходимости пациентка направляется к терапевту, нейрохирургу, эндокринологу, онкологу и другим специалистам зависимости от выявленной патологии.

Методы лечения бесплодия у женщин

Лечением занимается гинеколог. За консультацией обращаются к гинекологу, терапевту, эндокринологу, онкологу, андрологу и другим специалистам.

Применяются следующие методы:

• Консервативные — прием медикаментов для коррекции воспалительных процессов, гормональных сбоев, стимуляции овуляции.
• Хирургические (оперативные). Применяются при опухолях гипофиза, если медикаменты неэффективны, выраженном эндометриозе, наличии миом, полипов, узлов, сращений, часто — при непроходимости маточных труб,
• Вспомогательные репродуктивные технологии — применяются для зачатия, когда фертильность не восстанавливается другими способами.

Один из наиболее прогрессивных методов — ЭКО. Яйцеклетка извлекается из женского организма, оплодотворяется в пробирке. Эмбрион несколько суток развивается в инкубаторе, затем переносится в матку. Успешность процедуры зависит от наличия заболеваний, уровня сервиса в клинике. Согласно статистике Американской ассоциации здравоохранения, в 2023 году процедура ЭКО позволила зачать 52% женщин моложе 35 лет. С возрастом шансы снижаются, но все равно достаточно высоки.

Выбор тактики лечения зависит от результатов диагностики:

• если главный фактор бесплодности — отсутствие овуляции, ее стимулируют лекарственными средствами;
• при эндокринных расстройствах нормализуют работу органов внутренней секреции;
• при синдроме поликистозных яичников снижают массу тела, стимулируют овуляцию, проводят процедуру ЭКО;
• пациенткам с яичниковой недостаточностью показана программа ВРТ с использованием донорских эмбрионов или яйцеклеток;
• при гиперпролактинемии назначают препараты, нормализующие продукцию пролактина, подавляющие рост опухоли; а если она большая или лекарства неэффективны, рекомендовано удаление образования;
• бесплодие трубного происхождения корректируется программами ВРТ и в частности ЭКО, женщинам младше 35 лет с сохраненным овариальным резервом показаны операции по восстановлению проходимости маточных труб;
• маточные формы бесплодия лечат хирургическими методами, включая удаление узлов и полипов, рассечение сращений и т. д.
• при эндометриозе пораженную ткань удаляют методом лапароскопии; на 3 и 4 стадиях заболевания рассматривают вариант суррогатного материнства;
• при бесплодии цервикального происхождения полипы и сращения удаляются хирургическим путем, если сперматозоиды не могут преодолеть слизь в цервикальном канале, применяется внутриматочная инсеминация, ЭКО и другие вспомогательные репродуктивные технологии
• бесплодие неясного генеза лечат методами ВРТ, а при отсутствии эффекта и при наличии показаний — хирургически.

Эффективность лечения зависит от возраста партнеров, в первую очередь женщины. После 35 лет способность женщин к зачатию заметно снижается. У мужчин в этом возрасте она остается высокой, несмотря на снижение параметров спермы. Чем раньше начнется терапия, тем больше шансов на успешное зачатие.

Нельзя заниматься самолечением: мнение эксперта

Даже если женщина не планирует рожать детей, диагноз «бесплодие» способен ухудшить качество ее жизни. Исходя из собственного врачебного опыта, хочу обратить внимание, что многие патологии при отсутствии лечения прогрессируют. Усиливаются боли, гормональные сбои отрицательно влияют на работу многих органов и систем. Это отражается на самочувствии и даже внешности. У женщины может развиться тревожность, депрессия. Невозможность иметь детей — причина 60% разводов.

Во многих случаях проблему реально решить, если своевременно начать лечение и выбрать правильную тактику. Для этого необходимо выявить причины бесплодия, для чего каждый партнер должен пройти комплексное обследование. Нужно исключить все факторы, включая социальное и семейное неблагополучие.

Самолечение, применение «народных» средств не только не принесут желаемого эффекта, но и усугубят положение — ускорят развитие новообразований, ухудшат работу эндокринных органов. Принимать гормональные средства, фитопрепараты, витаминные добавки без рекомендаций врача недопустимо.

Прогноз и профилактика

Специфической профилактики женского бесплодия как таковой нет. Однако увеличить шансы на зачатие можно при помощи следующих мер:

• ежегодного осмотра у гинеколога;
• использования презервативов до планирования беременности — это позволит избежать заражения ИППП и уменьшить вероятность аборта;
• своевременного лечения инфекций и воспалений половых органов;
• соблюдения правил личной гигиены;
• отказа от курения, ограничения употребления алкоголя — если употреблять более 20 г спирта в день, риск бесплодия увеличивается на 60%;
• приема препаратов для нормализации менструального цикла (по согласованию с лечащим врачом);
• поддержания нормального веса тела — ИМТ должен составлять от 19 до 30–35; если он ниже, это в 4 раза сокращает вероятность зачатия, если выше — в 2 раза;
• занятия спортом — позволяют избежать венозного застоя в области малого таза, поддерживают продукцию половых гормонов;
• исключения физических и психоэмоциональных перегрузок;
• ведения нормальной половой жизни;
• правильного питания с включением в рацион витаминов Д и группы В, магния, железа, йода.

Если вы хотите зачать ребенка, частота половых актов должна составлять не менее 3–4 раз в неделю. Наиболее высокая вероятность зачатия — в день овуляции и за два-три дня до нее. При этом лучше ограничить применение лубрикантов — они снижают подвижность сперматозоидов.

Краткие выводы

1. Бесплодие диагностируется, когда пара не может год и дольше зачать ребенка, хотя половые акты регулярные и контрацепция не применяется.
2. После 35 лет у женщин по объективным причинам снижается способность зачать ребенка.
3. Бесплодие бывает абсолютным и относительным (во втором случае возможна коррекция состояния), первичным (пациентка никогда еще не беременела) и вторичным (зачатие в анамнезе было, но повторно не наступает).
4. Патологию могут спровоцировать приобретенные или врожденные аномалии половых органов, наличие новообразований и инфекций, гормональные, генетические и иммунные нарушения. На развитие патологии влияют особенности образа жизни и питания, окружающей среды, психогенные факторы (стрессы).
5. Выявить бесплодие у женщин позволяют современные методы диагностики: осмотр и консультация у гинеколога, цитологические исследования соскобов, оценка овариального резерва, гормональные исследования, УЗИ, анализ на наличие инфекций др.
6. Своевременно начатое и грамотно подобранное лечение чаще всего приводит к успешному зачатию.
7. Для лечения применяются консервативные и хирургические методики, технологии ВРТ и ЭКО. Их выбор зависит от факторов, вызвавших бесплодность.
8. Меры профилактики включают консультации у гинеколога, лечение ИППП, здоровый образ жизни (отказ от вредных привычек, сбалансированное питание, умеренные физические нагрузки), регулярная половая жизнь.

Список использованной литературы

1. Семенова Е.В., Кириллов Н.А. Этиология женского бесплодия. Современные проблемы медицины и естественных наук, 2018.
2. Смолей Н. А. Современные подходы к диагностике и лечению женского бесплодия. М., 2020.
3. Куц Е.Е., Чавдарь Н.С., Рухляда Н.Н., Прохорович Т.И. Женское бесплодие. Forcipe, 2021.
4. Подзолкова Н.М., Шамугия Н.Л. Бесплодие: диагностика, современные методы лечения. М., 2018.