Дефицит В12 и фолиевой кислоты

Постоянная усталость, снижение концентрации, бледность кожи не всегда связаны с недосыпом или стрессом. Иногда за привычными жалобами скрывается нехватка веществ, необходимых для нормального кроветворения и работы нервной системы.

Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты может долго оставаться незамеченным. Эти вещества участвуют в образовании клеток крови и создании ДНК, а кобаламин, или В12, дополнительно нужен нервной системе. При этом признаки недостатка не всегда выглядят очевидно и могут напоминать проявления других заболеваний.

Самостоятельный прием витаминов тоже не всегда решает проблему. Он способен временно изменить результаты анализов или уменьшить выраженность отдельных симптомов, но причина нарушения при этом остается. Разберемся, зачем организму нужны В12 и В9, как проявляется их нехватка и какие обследования помогают ее обнаружить.

Роль B12 и В9 в организме

Витамин B12 (кобаламин) и витамин B9 (фолаты) тесно связаны между собой. Оба необходимы для нормального обновления клеток, но выполняют разные задачи.

Фолаты участвуют в обмене одноуглеродных соединений. Они необходимы для образования нуклеотидов, из которых строится ДНК. Особенно чувствительны к их недостатку ткани, где клетки постоянно делятся, например костный мозг и слизистая желудочно-кишечного тракта.

Поступившая с пищей фолиевая кислота сначала должна преобразоваться в активные формы. В одном из ключевых этапов этого обмена участвует B12. Он необходим для работы фермента метионинсинтазы, который помогает перераспределять фолат между различными реакциями. Когда кобаламина не хватает, этот процесс нарушается. Фолаты становятся менее доступными для синтеза ДНК. Такое состояние называют «метилфолатной ловушкой».

B12 нужен и для нормальной работы нервной системы. При его длительной нехватке нарушаются обменные процессы, связанные с нервными волокнами и миелиновой оболочкой. Поэтому недостаток кобаламина способен вызывать не только изменения крови, но и неврологические симптомы.

Норма и дефицит B12

Количество кобаламина в крови определяют в пг/мл или пмоль/л. Результат оценивают с учетом метода исследования, референсных значений конкретной лаборатории и состояния пациента.

В качестве ориентиров можно использовать следующие значения:

• менее 180 пг/мл (133 пмоль/л) — результат с высокой вероятностью соответствует недостатку;
• 180—350 пг/мл (133—258 пмоль/л) — пограничная зона, когда дополнительная диагностика может быть необходима;
• более 350 пг/мл (258 пмоль/л) — выраженный недостаток маловероятен.

Даже нормальный общий анализ крови не позволяет полностью исключить проблему. У человека может не быть анемии или увеличения среднего объема эритроцитов (MCV), несмотря на наличие неврологических проявлений.

Если концентрация B12 находится в пограничной зоне и есть соответствующие жалобы, врач может назначить анализ на метилмалоновую кислоту (ММК). Этот показатель считается более специфичным для недостатка кобаламина, чем гомоцистеин.

Норма и дефицит В9

Состояние фолатного обмена обычно оценивают по содержанию фолата в сыворотке крови. Такой анализ в первую очередь показывает недавнее поступление вещества с пищей или препаратами.

Иногда определяют эритроцитарный фолат. Он лучше отражает обеспеченность организма за более длительный период, однако для обычной диагностики такой тест требуется не всегда.

Единой цифры, которая подходила бы всем лабораториям, нет. Результат зависит от используемого метода и его референсного диапазона, поэтому самостоятельно определять наличие недостатка по одной цифре не стоит.

Запасы фолатов в организме относительно невелики. Поэтому при недостаточном питании или повышенной потребности их нехватка способна сформироваться в течение нескольких месяцев.

Сравнение дефицитов B12 и B9

Оба состояния могут приводить к мегалобластной анемии и похожим изменениям крови. Однако причины и некоторые проявления отличаются.

Признак	Дефицит B12	Дефицит фолиевой кислоты
Основные причины	Нарушение всасывания, заболевания желудка и кишечника, операции на ЖКТ, некоторые препараты; недостаток питания возможен при строгом веганстве без добавок.	Недостаточное поступление с пищей, алкоголь, нарушение всасывания, повышенная потребность во время беременности.
Темп развития	Обычно медленный: запасов хватает на длительное время.	Может развиваться быстрее, поскольку запасы организма ограничены.
Характерные проявления	Покалывание и онемение, нарушения чувствительности, неустойчивость походки; при выраженном недостатке возможны когнитивные нарушения.	Слабость и другие проявления анемии, воспаление языка; при тяжелом состоянии возможны психоневрологические симптомы.
Гомоцистеин	Может повышаться.	Может повышаться.
ММК	Обычно повышается.	Обычно остается нормальной.

Самое заметное различие связано с нервной системой. Поражение спинного мозга по типу подострой комбинированной дегенерации характерно для выраженного дефицита B12 и не считается типичным проявлением недостатка фолатов. Поэтому при мегалобластной анемии важно установить, какое именно нарушение лежит в ее основе.

Симптомы дефицитов B12 и В9

Недостаток этих веществ может проявляться по-разному. На первый план выходят признаки анемии, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и, при нехватке B12, изменения со стороны нервной системы.

При мегалобластной анемии человек может чувствовать выраженную слабость и быстро уставать. Кожа становится бледной, иногда появляется легкий желтоватый оттенок. При физической нагрузке возможны одышка и учащенное сердцебиение. Еще один характерный признак — глоссит, при котором язык становится ярко-красным, гладким и болезненным.

При недостатке B12 могут появляться покалывание, ощущение «мурашек» или онемения в руках и ногах. Иногда снижается чувствительность, становится сложнее сохранять равновесие, особенно в темноте. Возможны проблемы с памятью и концентрацией.

Важно, что неврологические нарушения способны возникать еще до появления выраженной анемии или увеличения MCV. Поэтому нормальный показатель общего анализа крови сам по себе не исключает недостаток кобаламина.

При нехватке фолатов возможны воспаление языка, дискомфорт со стороны ЖКТ и другие неспецифические симптомы. При тяжелом состоянии могут возникать изменения настроения и когнитивные нарушения.

Важно: по одним симптомам определить причину плохого самочувствия нельзя. Диагноз устанавливают с учетом жалоб, анамнеза и результатов обследования. Например, одновременная нехватка железа способна скрыть увеличение MCV, поэтому его нормальное значение не исключает дефицит B12 или фолатов.

Причины недостатка

Недостаток кобаламина и фолатов возникает не только из-за особенностей рациона. Нередко проблема связана с тем, что организм не способен нормально усвоить поступающие вещества.

Для B12 особенно важны нарушения всасывания. Одной из причин может быть аутоиммунный гастрит. При этом заболевании повреждаются клетки желудка, участвующие в образовании внутреннего фактора Касла, необходимого для усвоения кобаламина. В результате может развиться пернициозная анемия.

После полного удаления желудка заместительная терапия B12 требуется длительно. Она также может понадобиться после значительного удаления терминального отдела подвздошной кишки. Целиакия, болезнь Крона и некоторые другие заболевания тонкой кишки способны нарушать усвоение витамина.

На уровень B12 могут влиять и лекарства. Длительный прием метформина связан с повышенным риском его снижения. Ингибиторы протонной помпы уменьшают кислотность желудочного содержимого и могут ухудшать высвобождение кобаламина из пищи.

Для фолатов наиболее распространенной причиной остается недостаточное поступление. Риск повышается при рационе с малым количеством овощей и бобовых. Значительная часть фолатов теряется при длительной термической обработке пищи.

Потребность в них увеличивается во время беременности и грудного вскармливания. К факторам риска также относятся хроническое употребление алкоголя и состояния, сопровождающиеся повышенным разрушением эритроцитов.

Последствия дефицитов

Продолжительная нехватка B12 или фолатов может затрагивать разные системы организма.

При выраженном нарушении кроветворения развивается мегалобластная анемия. В тяжелых случаях уменьшается количество не только эритроцитов, но и других клеток крови, возникает панцитопения.

Для B12-дефицита особенно опасны неврологические осложнения. Может поражаться спинной и головной мозг, нарушаться чувствительность и координация движений. Если такое состояние сохраняется долго, часть изменений способна стать необратимой.

При недостатке обоих витаминов может увеличиваться концентрация гомоцистеина. Однако этот показатель не позволяет самостоятельно определить причину нарушения, поскольку изменяется и при других состояниях.

Отдельное значение имеет фолатный статус во время подготовки к беременности. Недостаточное поступление фолиевой кислоты в период до зачатия и на ранних сроках повышает вероятность дефектов нервной трубки у плода.

Группы риска

Особое внимание уровню B12 и фолатов требуется людям, у которых вероятность недостатка выше обычной.

Строгим веганам необходимо получать кобаламин из обогащенных продуктов или добавок. Надежных природных растительных источников витамина B12 нет.

С возрастом вероятность проблем с усвоением B12 повышается. Среди причин могут быть атрофические изменения слизистой желудка, заболевания ЖКТ и длительный прием некоторых лекарств.

Во время беременности и грудного вскармливания организму требуется больше фолатов. Дополнительного внимания требуют люди, длительно принимающие метформин, пациенты с аутоиммунным гастритом и другими состояниями, нарушающими всасывание кобаламина.

В группу риска также входят люди с целиакией, воспалительными заболеваниями кишечника и перенесшие бариатрические операции. В зависимости от ситуации им может потребоваться периодический контроль показателей.

Диагностика

Обследование начинается с оценки жалоб, питания, принимаемых лекарств и возможных заболеваний ЖКТ. Затем врач определяет, какие анализы необходимы.

Общий анализ крови позволяет увидеть анемию и увеличение MCV, но нормальные показатели не исключают недостаток B12 или фолатов.

Основным исследованием для оценки обеспеченности кобаламином служит анализ его концентрации в сыворотке. Если результат оказывается пограничным, а симптомы сохраняются, могут понадобиться дополнительные тесты.

Фолат сыворотки используют для первичной оценки состояния. Эритроцитарный показатель определяют не во всех случаях.

Гомоцистеин может увеличиваться при недостатке B12 и фолатов, однако он не является специфичным показателем. ММК более тесно связана с дефицитом кобаламина, но ее уровень также может повышаться при нарушении функции почек.

Совет эксперта: если уровень B12 находится около нижней границы нормы и одновременно появились покалывание, онемение или другие неврологические жалобы, обсудите с врачом дополнительное обследование. Оценивать один показатель без учета симптомов и других анализов недостаточно.

Как восполнить нехватку

Тактика зависит от того, какого вещества не хватает, почему это произошло и насколько выражены изменения.

При заболеваниях, которые существенно нарушают усвоение B12, после некоторых операций на желудке или кишечнике, а также при выраженных неврологических проявлениях врач может назначить кобаламин в инъекциях. В других ситуациях подходят высокие дозы препаратов для приема внутрь. Даже при нарушенном активном всасывании небольшая часть B12 способна поступать в организм путем пассивной диффузии.

При подтвержденном недостатке фолатов назначают фолиевую кислоту в лечебной дозировке. Во время беременности схема приема определяется с учетом индивидуальных факторов риска.

Важное предупреждение: перед началом приема фолиевой кислоты важно исключить дефицит B12. Фолаты способны улучшить показатели крови, но при этом не устраняют неврологические последствия нехватки кобаламина. Если есть признаки поражения нервной системы, лечение B12 врач может начать до получения всех результатов обследования.

Возможные риски при переизбытке

B12 и фолаты относятся к водорастворимым витаминам, однако это не означает, что любые дозировки безопасны.

Особое внимание уделяют высоким дозам фолиевой кислоты у людей с невыявленным недостатком B12. Улучшение показателей крови в такой ситуации способно создать ложное впечатление, что проблема решена, хотя неврологическое поражение продолжается.

Нежелательные реакции на высокие дозы B12 встречаются редко. В отдельных случаях могут появляться акнеформные высыпания. При использовании лечебных доз под медицинским контролем риск серьезных токсических эффектов невысок.

Профилактика нехватки B12 и фолиевой кислоты

Основой предупреждения этих состояний остается полноценный рацион с учетом индивидуальных потребностей.

B12 естественным образом содержится преимущественно в продуктах животного происхождения. Людям, полностью исключившим их из питания, нужны обогащенные продукты или добавки с кобаламином.

Фолаты можно получать из листовой зелени, бобовых, брокколи и продуктов, дополнительно обогащенных этим витамином.

Женщинам, которые могут забеременеть, CDC рекомендует ежедневно получать 400 мкг фолиевой кислоты. Прием желательно начинать минимум за месяц до предполагаемого зачатия и продолжать в первые 12 недель беременности. При наличии факторов высокого риска врач может рекомендовать другую дозировку.

При длительном использовании метформина или ингибиторов протонной помпы врач может оценить необходимость контроля уровня B12.

Заблуждения и частые ошибки

Вокруг этих витаминов существует немало распространенных заблуждений.

«Водоросли обеспечивают веганов B12». На деле они не считаются надежным источником кобаламина. Поэтому людям, полностью отказавшимся от продуктов животного происхождения, нужны обогащенные продукты или добавки.

«Поливитамины гарантируют отсутствие дефицита». Не всегда. Если нарушено всасывание в желудке или кишечнике, количество витамина в стандартном комплексе может оказаться недостаточным.

«Витамины можно принимать профилактически без обследования». Такой подход не всегда безопасен. Особенно важно не начинать самостоятельное лечение фолиевой кислотой, если существует вероятность недостатка B12. Улучшение показателей крови способно скрыть сохраняющуюся проблему с кобаламином.

При выраженных неврологических симптомах врач может начать лечение B12 еще до получения окончательных результатов анализов.

Достаточное количество B12 и фолатов необходимо для нормального кроветворения, обновления клеток и работы нервной системы. Если появляются необъяснимая усталость, бледность, покалывание или нарушения чувствительности, причину стоит искать не только в переутомлении.

Лабораторное обследование помогает определить, есть ли недостаток витаминов, и разобраться с его возможной причиной. В Expert Clinics можно пройти необходимую диагностику и получить рекомендации по дальнейшей тактике.

Частые вопросы (FAQ)

Можно ли одновременно принимать B12 и фолиевую кислоту?

Да, при подтвержденной нехватке обоих веществ их часто назначают одновременно. Они участвуют в связанных между собой обменных процессах. Однако сначала желательно определить, какого именно вещества не хватает.

Если выявлен только недостаток B12, особенно при неврологических симптомах, основное внимание уделяют восполнению кобаламина. При сочетанном состоянии врач может назначить оба препарата.

Можно ли пить фолиевую кислоту при дефиците Б12?

Самостоятельно принимать ее при установленном или предполагаемом недостатке B12 не следует. Фолиевая кислота способна улучшить показатели крови, однако не устраняет поражение нервной системы, связанное с нехваткой кобаламина.

Поэтому перед лечением фолатами важно оценить обеспеченность B12. Если выявлены оба нарушения, врач подбирает схему для их одновременной коррекции.

Как правильно принимать витамин B12 с фолиевой кислотой?

Единой схемы для всех пациентов нет. Она зависит от причины недостатка и способности организма усваивать вещества.

Если всасывание не нарушено, врач может назначить препараты для приема внутрь. При выраженных проблемах с усвоением B12 может потребоваться его введение в инъекционной форме. Фолиевую кислоту в таких случаях обычно принимают внутрь.

Конкретную дозу, форму препарата и продолжительность курса определяет специалист.

Как долго восполняется дефицит B12 и B9?

Скорость восстановления зависит от степени недостатка, его причины и продолжительности заболевания.

Первые изменения в анализах могут появляться уже в течение первой недели лечения. Показатели крови обычно восстанавливаются за несколько недель. Нервная система реагирует медленнее. После длительного недостатка B12 улучшение может продолжаться несколько месяцев или дольше.

Если нервные волокна были серьезно повреждены, восстановление может оказаться неполным. Поэтому чем раньше обнаружена проблема, тем выше вероятность предотвратить стойкие нарушения.

Нужен ли анализ на фолат при планировании беременности?

Для большинства женщин специальное лабораторное исследование перед беременностью не является обязательным. Основная профилактическая мера — ежедневный прием 400 мкг фолиевой кислоты минимум за месяц до предполагаемого зачатия и в течение первых 12 недель беременности.

Дополнительное обследование может потребоваться при заболеваниях ЖКТ, приеме препаратов, влияющих на обмен фолатов, и других факторах риска. Если риск повышен, врач определяет необходимость анализа и подходящую дозировку.

Список использованной литературы

1. Jajoo S.S., Zamwar U.M., Nagrale P. Etiology, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Cobalamin (Vitamin B12) Deficiency // Cureus. — 2024. — Vol. 16, № 1. — e52153. https://pesquisa.bvsalud.org/brasil/resource/pt/mdl-38344487
2. Wolffenbuttel B.H.R., McCaddon A., Ahmadi K.R., Green R. A Brief Overview of the Diagnosis and Treatment of Cobalamin (B12) Deficiency // Food and Nutrition Bulletin. — 2024. — Vol. 45, № 1_suppl. — P. S40-S49. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38987879/
3. Mucha P., et al. Vitamin B12 Metabolism: A Network of Multi-Protein Mediated Processes // International Journal of Molecular Sciences. — 2024. — Vol. 25, № 15. — 8021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39125597/
4. Deepanshi Sharma, Amandeep Singh, Yash Prashar Vitamin B12: A cornerstone of cognitive and metabolic well-being in young adults. — 2024. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2451847624000344
5. British Columbia Medical Journal. Cobalamin (Vitamin B12) and Folate Deficiency Guideline. — 2023. https://bcmj.org/news/revised-bc-guideline-cobalamin-vitamin-b12-and-folate-deficiency
6. Green R., Allen L.H., Bjørke-Monsen A.L., et al. Vitamin B12 deficiency // Nature Reviews Disease Primers. — 2017. — Vol. 3. — 17040. https://www.nature.com/articles/nrdp201740
7. MedlinePlus. Methylmalonic Acid (MMA) Test // National Library of Medicine. — 2024. https://medlineplus.gov/lab-tests/methylmalonic-acid-mma-test/