Атрофический кольпит (атрофический вагинит, сенильный вагинит) представляет собой не инфекционное, а гормонально-зависимое состояние, характеризующееся комплексом дистрофических изменений слизистой оболочки влагалища. Эта патология является прямым следствием дефицита эстрогенов и потому наиболее распространена в период постменопаузы. Симптомы атрофии после менопаузы знакомы, по разным данным, 36-70% женщин. 

Несмотря на высокую распространенность, лишь около 25% пациенток активно обращаются за помощью, в то время как остальные либо мирятся с дискомфортом, либо занимаются самолечением, часто маскируя симптомы, но не решая основную проблему.

Что такое атрофический кольпит у женщин

В основе патогенеза атрофического кольпита лежит гипоэстрогения – значительное снижение уровня эстрогенов. Эстрогенные рецепторы расположены по всему урогенитальному тракту: во влагалище, уретре, мышцах тазового дна и мочевом пузыре. 

Дефицит гормона запускает каскад взаимосвязанных изменений:

1.  Нарушение кровоснабжения. Снижается кровоток в сосудах малого таза, что приводит к снижению васкуляризации и ухудшению трофики слизистой. Слизистая становится бледной, истонченной.

2.  Истончение эпителия. Многослойный плоский эпителий, составляющий основу слизистой, зависит от эстрогенов. При их дефиците происходит уменьшение количества слоев клеток (явление атрофии), снижается выработка гликогена – основного питательного субстрата для лактобактерий.

3.  Изменение микробиома. Сокращение количества гликогена приводит к резкому уменьшению популяции лактобактерий, которые в норме создают защитную кислую среду (pH 3.8-4.5). Их место занимает условно-патогенная флора.

4. Повышение pH. Уровень pH влагалища обычно сдвигается в сторону нейтрального (часто >4.5, порой ≈5–6), тогда как значения близкие к 7 характерны скорее при выраженном дисбиозе или инфекциях. Это еще больше угнетает лактофлору и создает благоприятные условия для развития вторичных инфекций.

5. Снижение увлажненности и эластичности. Уменьшается количество и функция желез, вырабатывающих вагинальный секрет. Стенки влагалища становятся сухими, легкоранимыми, теряют складчатость и эластичность.

Современный термин «генитоурогенный синдром менопаузы» (ГУСМ) более точно отражает суть проблемы, так как объединяет не только вагинальные (сухость, зуд, диспареуния), но и урологические симптомы (учащенное мочеиспускание, императивные позывы, рецидивирующие циститы), имеющие общую гормональную причину.

Причины и факторы риска

Хотя ключевой причиной является физиологическое угасание функции яичников, ряд факторов значительно ускоряет развитие и отягощает течение атрофического кольпита.

  • Ятрогенные причины.  Хирургическая менопауза после двустороннего удаления яичников приводит к резкому, а не постепенному падению эстрогенов, что вызывает более выраженную и раннюю симптоматику. Лучевая терапия на органы малого таза и химиотерапия также повреждают яичниковый резерв. Прием тамоксифена и других антиэстрогенных препаратов может вызывать аналогичные изменения.
  • Образ жизни. Курение является независимым фактором риска. Никотин и содержащиеся в сигаретах смолы обладают прямым антиэстрогенным действием, ухудшают микроциркуляцию и ускоряют общие процессы старения.
  • Сопутствующие заболевания. Сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые патологии усугубляют нарушения микроциркуляции в слизистой влагалища. Аутоиммунные заболевания (например, синдром Шегрена) могут напрямую влиять на секрецию желез.
  • Отсутствие регулярной половой жизни. Регулярная половая жизнь может способствовать поддержанию кровотока и тонуса влагалища; отсутствие сексуальной активности рассматривается как фактор, который потенциально способствует усугублению субъективных симптомов, но не обязательно.

Клиническая картина: от первых признаков до развернутой симптоматики

Симптомы атрофического кольпита можно условно разделить на вагинальные, урологические и общие.

Ранние признаки:

  • Легкое ощущение сухости и стянутости во влагалище, которое первоначально может проявляться только после полового акта или длительной ходьбы.
  • Повышенная чувствительность к гигиеническим средствам, мылу, хлору в бассейне, что свидетельствует о нарушении защитного барьера.
  • Дискомфорт или незначительная болезненность при половом акте, связанная с недостатком естественной смазки.

Развернутая симптоматика:

  • Вагинальные симптомы. Стойкая сухость, зуд, жжение, чувство раздражения. Выделения могут быть скудными, водянистыми или, при присоединении инфекции, обильными, серозно-гнойными, иногда с примесью крови из-за микрокровоизлияний в истонченную слизистую.
  • Сексуальная дисфункция. Выраженная диспареуния (боль при половом акте), что приводит к снижению либидо и избеганию интимной близости. Может возникать посткоитальное кровотечение.
  • Урологические симптомы. Учащенное и болезненное мочеиспускание, императивные (внезапные и сильные) позывы, стрессовое недержание мочи при кашле или чихании из-за атрофии сфинктера уретры и мышц тазового дна. Характерны рецидивирующие циститы и уретриты.

При гинекологическом осмотре врач отмечает классическую картину: бледная, истонченная, «глянцевая» слизистая оболочка с участками кровоизлияний и телеангиэктазий (расширенных сосудов). Складчатость стенок сглажена, при контакте с инструментом слизистая легко кровоточит.

Дифференциальная диагностика

Важно отличать атрофический кольпит от других состояний со схожими симптомами:

  • Инфекционный вагинит (бактериальный вагиноз, кандидоз, трихомониаз). Для них характерны специфические выделения (обильные, пенистые, творожистые) с резким запахом, а также выраженное воспаление, чего нет при чистой атрофии. Однако атрофия часто является фоном для рецидивирующих инфекций.
  • Аллергические и контактные реакции на средства гигиены, лубриканты, спермициды.
  • Склеротический лихен – хроническое заболевание кожи вульвы, требующее иного подхода к лечению.

Для подтверждения диагноза проводят расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (Пап-тест), определяют pH влагалищного отделяемого (при атрофии обычно >4.5-5.0, точный порог зависит от методики и популяции) и микроскопию мазка.

Стратегия лечения

Лечение атрофического кольпита – длительный, часто пожизненный процесс, направленный на восстановление трофики слизистой и улучшение качества жизни.

1. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ):

  • Местная (локальная) ЗГТ является препаратом первого выбора. Она обеспечивает быстрый и выраженный терапевтический эффект при минимальном системном воздействии. Применяются средства, содержащие эстриол или эстрадиол. Стартовая терапия обычно интенсивная (ежедневно в течение 2-3 недель), с последующим переходом на поддерживающий режим (2-3 раза в неделю). Уже через 1-3 месяца отмечается восстановление эпителия, нормализация pH и микрофлоры, исчезновение симптомов сухости и диспареунии.
  • Системная ЗГТ (таблетки, пластыри, гели) назначается при сочетании симптомов атрофического кольпита с другими тяжелыми проявлениями менопаузы (приливы, остеопороз). Решение о ее назначении женщине после 60 лет принимается строго индивидуально, с учетом всех рисков (тромбозы, онкологические заболевания молочной железы и эндометрия).

2. Негормональные фармакологические методы:

  • Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР), такие как Оспемифен (Osphena), – это принципиально новый класс препаратов, селективный модулятор эстрогеновых рецепторов. Он оказывает тканеспецифические эффекты, однако имеются данные об агонистическом влиянии на эндометрий у некоторых пациенток; в инструкции указаны показания и меры предосторожности, поэтому назначение требует индивидуальной оценки риска/пользы и наблюдения.

  • Интравагинальный ДГЭА (дегидроэпиандростерон) – это гормон-предшественник, который локально в тканях влагалища преобразуется в эстрогены и андрогены, обеспечивая восстановление слизистой без значительного повышения системного уровня гормонов.

3. Физиотерапевтические и аппаратные методики.

Лазерные технологии (фракционный СО2-лазер, Er:YAG-лазер) и радиочастотные методы в ряде исследований улучшали субъективные и объективные параметры, однако вопрос долгосрочной безопасности и эффективности остается спорным: в 2018 г. FDA выпустило предупреждение о недостаточности данных и сообщениях о побочных эффектах, поэтому применение таких методик следует рассматривать только после обсуждения рисков и альтернатив и желательно в рамках клинических протоколов.

4. Негормональные средства для ежедневного ухода и профилактики:

  • Увлажняющие гели на основе гиалуроновой кислоты обеспечивают глубокое и пролонгированное увлажнение, способствуя заживлению микротрещин. Их используют регулярно, 2-3 раза в неделю.
  • Лубриканты на водной или силиконовой основе применяются непосредственно во время полового акта для снижения трения и дискомфорта.
  • Пробиотики, содержащие штаммы лактобактерий, особенно предназначенные для интравагинального применения, помогают восстановить нормальный микробиом, особенно после курса антибиотиков.

Профилактика и долгосрочное ведение пациентки

Ключевой принцип – проактивность. Женщинам в пери- и постменопаузе необходимо объяснять возможность появления симптомов и методы их коррекции.

1. Регулярные гинекологические осмотры не реже 1 раза в год с оценкой состояния урогенитального тракта.

2.  Поддерживающая терапия. Важно понимать, что атрофия – хроническое состояние. После достижения ремиссии необходим постоянный поддерживающий режим (местные эстрогены 1-2 раза в неделю, регулярное использование увлажняющих гелей).

3.  Коррекция образа жизни.  Отказ от курения, контроль веса, регулярная физическая активность (включая упражнения для укрепления тазового дна), сбалансированное питание.

4.  Поддержание интимной жизни. Регулярная половая активность – естественный способ стимуляции кровообращения и поддержания эластичности тканей.

Атрофический кольпит – это управляемое состояние. Современный арсенал средств – от высокоэффективных и безопасных местных гормональных препаратов и СМЭР до вспомогательных негормональных методов – позволяет полностью купировать неприятные симптомы и восстановить качество жизни женщины в постменопаузе. Своевременное обращение к врачу, точная диагностика и индивидуально подобранная длительная терапия являются залогом успеха, позволяя сохранить не только физическое здоровье, но и психологический комфорт, и активную социальную жизнь в зрелом возрасте.

Краткие выводы

Атрофический кольпит (генитоурогенный синдром менопаузы) — это не инфекция, а хроническое состояние, напрямую связанное с дефицитом эстрогенов в период постменопаузы. От него страдает каждая вторая-третья женщина, но многие не обращаются к врачу.В основе лежит истончение слизистой влагалища из-за нехватки гормонов. Это приводит к сухости, нарушению микрофлоры, повышению pH и легкой травматизации, вызывая не только вагинальный дискомфорт, но и урологические проблемы (частые циститы, недержание).

Это состояние успешно лечится.
  • «Золотым стандартом» является местная (локальная) заместительная гормональная терапия (кремы, свечи), которая эффективно и безопасно восстанавливает слизистую, устраняя симптомы.
  • Существуют негормональные препараты (Оспемифен, ДГЭА) и вспомогательные средства (увлажняющие гели с гиалуроновой кислотой, лубриканты).
  • Аппаратные методики (лазеры) требуют осторожного подхода и обсуждения всех рисков с врачом.Лечение должно быть длительным и непрерывным.
  • Проактивный подход, регулярные осмотры у гинеколога и коррекция образа жизни (отказ от курения, упражнения Кегеля) позволяют полностью контролировать симптомы и сохранить высокое качество жизни после 50 лет.

Список использованной литературы

1. Kim H.K. The Recent Review of the Genitourinary Syndrome of Menopause / H.K. Kim, S.Y. Kang, Y.J. Chung, J.H. Kim, M.R. Kim // Journal of Menopausal Medicine. - 2015.

2. Shen J. Effects of low dose estrogen therapy on the vaginal microbiomes of women with atrophic vaginitis / J. Shen, N. Song, C.J. Williams // Scientific Reports. - 2016.

3. Gandhi J. Genitourinary syndrome of menopause: an overview of clinical manifestations, pathophysiology, etiology, evaluation, and management / J. Gandhi, A. Chen, G. Dagur // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2016.

4. Cox S. Genitourinary Syndrome of Menopause / S. Cox, R. Nasseri, R.S. Rubin // Medical Clinics of North America. - 2023.

5. Brotman R.M. Association between the vaginal microbiota, menopause status, and signs of vulvovaginal atrophy / R.M. Brotman, M.D. Shardell, P. Gajer // Menopause. - 2018.