Варикоз во время беременности

Она часто проявляется у беременных женщин и  является не столько эстетической проблемой, но представляет собой  патологию системы кровообращения.  Как его диагностировать, лечить и предотвратить в период вынашивания ребенка?

Что такое варикозное расширение вен

Варикозное расширение вен нижних конечностей является признаком венозной недостаточности - хронической и эволюционной патологии, которой страдает 35% населения, преимущественно женского пола.

Для данного заболевания характерно расширение вен вследствие прогрессирующей утраты функциональности клапанов, позволяющих крови течь от периферии к сердцу. 

В этих условиях кровь имеет тенденцию застаиваться, вызывая в зависимости от случая, различные симптомы, вплоть до таких осложнений, как флебит или изъязвление кожи. Это подчеркивает, что варикозное расширение вен  является весомой проблемой, которую не следует недооценивать.

Варикозная болезнь - распространенное заболевание сосудистой системы, возникающее у 50—96% женщин во время беременности. Влияние гормонального фактора на венозную стенку возникает уже в I триместре. Увеличение размеров беременной матки со II триместра повышает внутрибрюшное и венозное давление в нижних конечностях и малом тазу, которое усугубляется наличием крупного плода, многоплодием и многоводием. Данное влияние особенно выражено в последние недели перед родами. В результате различные варианты варикозного расширения вен составляют 5,6% всей экстрагенитальной патологии при беременности

Причины

Выделим основные причины венозной недостаточности у беременных:

• Изменение осанки, особенно после 5-го месяца: для уравновешивания веса матки позвоночник приобретает выраженный лордоз. Поясничный гиперлордоз компенсируется также переразгибанием коленного сустава, особенно при ношении обуви без каблука, с последующим растяжением ретрогеникулярной области и сдавлением подколенной вены.

• Прогестерон действует на мышцы матки с целью поддержания ее расслабленности и таким же образом действует на мышцы сосудов, вызывая значительное снижение мышечного тонуса стенок вен.

• Увеличивается объем маточно-плацентарного кровообращения, в результате чего перегружаются подчревные и яичниковые вены. Во втором и особенно третьем триместре беременности увеличение объема матки, в которой находится плод, обусловливает внешнее сдавливание вен таза, вызывая тем самым затруднение «дренирования» вен нижних конечностей. В результате повышается венозное давление внутри них, и стенка вены постепенно разрушается, вызывая расширение и застой вен, что приводит к их варикозному расширению.

Симптомы

Симптомы, о которых сообщают пациентки с варикозным расширением вен во время беременности, первоначально включают чувство тяжести в нижних конечностях, которое усиливается в вертикальном положении, пока не переходит в боль, постоянную усталость в ногах, покалывание и ощущение жара и мурашек. 

Также возможны судороги в икрах, особенно ночью, отеки голеней и ступней (чаще всего вечером). 

Варикозное расширение вен представляет собой патологию, требующую тщательного наблюдения у беременных женщин. Правильный выбор времени для диагностики и раннего лечения заболевания имеет важное значение для того, чтобы как можно скорее замедлить или остановить развитие заболевания. 

Возможные осложнения варикоза у беременных

В целом варикозное расширение вен нижних конечностей не влечет за собой рисков, связанных с самой беременностью, но может давать целый комплекс болевых симптомов и дискомфортных ощущений  в ногах. Редко возникает осложнение, такое как тромбофлебит, т.е. окклюзия с воспалением варикозной вены вследствие образования тромба.

Тромбофлебитическое осложнение во время гестации связано с разными факторами: во-первых, основной тромботический риск увеличивается во время беременности за счет гормонозависимых изменений свертывания крови. Во-вторых, варикозные вены, подвергающиеся сильному напряжению стенок из-за венозной гипертензии, подвержены воспалительным процессам. 

Таким образом, как во время беременности, так и в послеродовом периоде, особенно в течение четырех недель после родов, повышение риска венозных тромбозов связано как с вероятно уже существующими предрасполагающими факторами (наследственными или приобретенными тромбофилиями, избыточной массой тела, курением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями), так и с наличием варикозного расширения вен, а также специфических факторов вынашивания плода:

• повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция);

• гормональная структура (повышение прогестерона);

• увеличение объема и массы матки/плода с последующим сдавливанием венозных структур таза;

• потеря эластичности венозных стенок;

• постепенное снижение физической активности;

• увеличение веса.

Диагностика

При подозрении на тромбоз глубоких или поверхностных вен инструментальным тестом выбора для подтверждения диагноза является цветное допплеровское исследование. 

КТ с контрастным веществом и МРТ полезны в случаях тромбоза вен брюшной полости, исследование которого может быть затруднено при подозрении на тромбоз глубоких или поверхностных вен. 

Лечение

Лечение варикозного расширения вен во время беременности основано на трех основных направлениях: контроль веса, физическая активность и применение компрессионного трикотажа. Стоит отметить, что существуют чулки и колготки, предназначенные для профилактики с меньшей степенью компрессии, и строго лечебные с высокой компрессией - в этом случае требуется назначение врача. 

Наконец, также рекомендуется ополаскивать ноги холодной водой , чтобы уменьшить отек и стимулировать кровообращение.

У женщин, страдающих варикозом еще до беременности, целесообразно провести новое флебологическое обследование через три месяца после родов, чтобы оценить венозное кровообращение и степень остаточного варикозного расширения вен. 

Окончательное лечение данной патологии следует проводить в конце грудного вскармливания. К этому моменту большая часть варикозных вен, скорее всего, будет уменьшена и будет рассмотрено наиболее подходящее лечение: хирургическое в случае крупных рефлюксов или склеротерапия в более легких случаях. 

При венозной недостаточности обычно применяются фармакологические методы лечения. Они используются для уменьшения ощущения отека ног. 

Например, могут быть рекомендованы флеботонические препараты, содержащие, например, гинкго билоба, кумарины, конский каштан, ананас и т.п. 

В очень редких случаях клиническая картина венозного тромбоза может ухудшаться вплоть до появления эпизодов венозной тромбоэмболии (ВТЭ), чаще в послеродовом периоде. Когда доктора ведут женщин с предрасположенностью к тромбофилии с предшествующими ВТЭ или нетромбофильными явлениями, но с ВТЭ в анамнезе, необходимо использовать в протоколах лечения прямые антикоагулянты (фраксипарин), применение которых должно продолжаться в течение шести недель после родов или дольше.

Компрессионные чулки или колготки

Использование чулок или колготок будет полезно, особенно начиная с 3-го триместра беременности, в качестве первичной профилактики (до появления варикозного расширения вен и даже при его отсутствии), для предотвращения отеков из-за венозного застоя, вызванного венозными изменениями. 

В случае уже имеющегося варикозного расширения вен использование чулок будет обязательным, чтобы предотвратить ухудшение состояния и справиться с симптомами и осложнениями.

Компрессионное белье классифицируются по шкале, разделенной на пять классов:

• 1 класс – чулки не лечебные, так называемые «расслабляющие» со компрессией голеностопного сустава до 18 мм рт.ст.

• 2 класс – лечебные чулки с давлением 20/30 мм рт.ст. на голеностопном суставе. Они показаны во всех случаях неосложненного варикозного расширения вен. Эстетически они очень похожи на обычный трикотаж, и компании-производители выпускают их в разных цветах и размерах. 

• 3 класс – лечебные чулки с давлением 30/40 мм рт.ст. в области голеностопного сустава. Используются при далеко зашедшей венозной недостаточности, с выраженными отеками ног, прогрессирующими в течение дня. В большинстве случаев они телесного цвета.

• 4 класс – лечебные чулки с давлением 40/50 мм рт.ст. в области голеностопного сустава: показаны при венозной недостаточности, обусловленной посттромбофлебитическим синдромом и при постоянных отеках в течение суток.

• 5 класс – лечебные чулки с давлением 50/60 мм рт. ст. в области лодыжки: показаны при тяжелой венозной недостаточности, но прежде всего при лимфедеме; используются только в условиях стационара.

Беременным без варикозного расширения вен до 5-го месяца желательно носить «расслабляющие» чулки; затем вплоть до родов показано ношение чулок  второго класса компрессии. Их применение рекомендуется также в течение как минимум двух-трех недель в послеродовом периоде.

Если варикозная болезнь уже имеется в анамнезе беременной, ей следует немедленно использовать колготки второго класса, а в последнем триместре и до родов заменить их на колготки третьего класса. В родах необходимо проводить адекватную эластичную фиксацию (эластичными бинтами или чулками), а также профилактику подкожным введением фраксипарина при наличии показаний. Эластичные чулки третьего класса компрессии следует носить в послеродовом периоде не менее 3-4 недель, а также продолжать в течение 15-20 дней профилактику фраксипарином, учитывая высокий риск в этих случаях венозного тромбоза.

Профилактика варикозного расширения вен у беременных 

Чтобы избежать варикозного расширения вен или затормозить его развитие, беременным женщинам можно придерживаться следующих рекомендаций:

• Не набирайте лишний вес. Соблюдайте здоровую диету во время беременности и придерживайтесь ее после родов. В частности, старайтесь избегать употребления сладостей, жирной пищи, колбас, жареных и острых блюд. Женщины с избыточным весом на 50% чаще страдают варикозным расширением вен, в сравнении с теми, кто поддерживает постоянный вес. Кроме того, ожирение увеличивает риск тромбоэмболии, который и без того повышается при беременности. Также вырастает вероятность осложнений, в том числе, таких серьезных, как легочная эмболия или проявления церебральной ишемии.

• Употребляйте фрукты, овощи и хлеб грубого помола, а также отруби и сою. Растительная клетчатка, поглощая большое количество воды, способствует правильной работе кишечника, что позволяет избежать запоров и снизить риск возникновения геморроя.

• Не сидите и не стойте слишком долго. Если вы не можете этого избежать из-за специфики работы, всегда носите компрессионные чулки или колготки и выполняйте в течение дня небольшие упражнения для активизации венозного кровообращения: несколько раз делайте небольшие движения ногами, лодыжками и ступнями, например, покачивайтесь попеременно на носках, ступнях и пятках.

• Не сидите нога на ногу, так как в этом положении сдавливается подколенная вена и уменьшается кровоток в ней.

• При длительном сидении избегайте стульев с твердыми краями (дерево, алюминий, пластик) и по возможности кладите подушку.  Также старайтесь использовать подставку для ног.

• Предпочтительно носить удобную, свободную, легкую одежду. Избегайте слишком тесной одежды и белья (узкие джинсы, ремни и т. д.).

• Избегайте узкой или заостренной обуви, не носите обувь на плоской подошве или на слишком высоком каблуке ( выше 5 см). Оптимальная высота каблука - от 3 до 4 см, желательно с широким основанием, чтобы облегчить рефлюкс венозного кровообращения к сердцу и помогать сокращению мышц икр, которые являются «мышечным насосом», облегчающим венозный рефлюкс.

• Используйте подушку для беременных ночью. Она позволит не спать на спине, желательно отдыхать на левом боку, чтобы не сдавливать нижнюю полую вену, отводящую венозную кровь от живота, таза и ног.

• Избегайте слишком горячих ванн и душа, а также посещения саун, хаммамов и т.п. Горячую депиляцию воском также делать не рекомендуется - лучше использовать кремы для депиляции или попробовать шугаринг (удаление волос сахарной массой).

• Не подвергайте ноги воздействию солнца слишком долго. Можно посещать пляжи и бассейны, используя солнцезащитные кремы и подвергаясь воздействию ультрафиолета максимум до 11 утра или после 16 часов. Не накрывайте конечности влажными полотенцами: это преобразует воздействие тепла из сухого во влажное тепло (эффект паровой бани) с ухудшением симптомов. В особенно жаркие или утомительные дни принимайте прохладный душ, ополаскивая ноги.

• Регулярно занимайтесь спортом. Лучшее физическое упражнение для ног – плавание. Другими видами спорта, которые считаются благоприятными для людей, уже страдающих варикозным расширением вен, являются езда на велосипеде, занятия на велотренажере, аквааэробика и ходьба не менее 1 часа в день.

• Во время путешествия на машине разминайте ноги, время от времени останавливаясь на небольшую прогулку. Не забывайте регулярно двигать ступнями, лодыжками и ногами.  В случае длительных перелетов на самолете или поездок на поезде рекомендуется почаще вставать и по возможности ходить. Также во время путешествий желательно использование эластичных чулок. Перелет на самолете продолжительностью более 4 часов увеличивает риск тромбоэмболии в два раза.

Как правило, после родов расширение вен уменьшается и облегчается застой венозного кровообращения.

Краткие выводы

• Состояние вен как во время беременности, так и после родов должно тщательно контролироваться как гинекологом, так и сосудистым хирургом. Также полезно при наличии отеков нижних конечностей провести специальную оценку венозного кровообращения путем проведения цветного допплеровского УЗИ, чтобы принять необходимые профилактические меры, уменьшить симптомы (тяжесть, боль, жжение) и минимизировать риск тромботических осложнений. 

• Во время беременности категорически запрещено заниматься самолечением. Не существует средств, натуральных или фармакологических, которые можно было бы принимать без предварительной консультации с врачом. Даже кремы, нанесенные на кожу, могут иметь последствия для развития плода.

• Для того, чтобы минимизировать риск развития варикоза или сдержать уже имеющуюся патологию доктор может рекомендовать компрессионный трикотаж.

• Также эффективны профилактические меры - от сбалансированного рациона до правильных физических нагрузок. 

Список использованной литературы

1. Cornu-thenard A, Boivin P. Chronic venous disease during pregnancy. Phlebolymphology. 2014;21(3):138-144.

2. Lim CS, Kiriakidis S, Paleolog EM, Davies AH. Increased activation of the hypoxia inducible factor pathway in varicose veins. J Vasc Surg. 2012;55(5):1427-1439. doi:10.1016/j.jvs.2011.10.111.

3. Ortega MA, Asúnsolo Á, Álvarez-rocha MJ, et al. Remodelling of collagen fibres in the placentas of women with venous insufficiency during pregnancy. Histol Histopathol. 2018;33(6):567-576. doi:10.14670/HH-11-948.

4. JE de, Junior FM. Pregnancy and lower limb varicose veins: prevalence and risk factors. J Vasc Bras. 2010;9(2):29-35.

5. Gimunová M, Zvonař M, Kolářová K, et al. Changes in lower extremity blood flow during advancing phases of pregnancy and the effects of special footwear. J Vasc Bras. 2017;16(3):214-219. doi:10.1590/1677-5449.002617.

6. Ropacka-Lesiak M, Jarosław K, Bręborowicz G. Pregnancy-dependent blood flow velocity changes in lower extremities veins in venous insufficiency. Ginekol Pol. 2015;86(9):659-665. doi:10.17772/ gp/59224.