Миома матки

Миома матки - диагноз, знакомый многим женщинам детородного возраста.

Каковы ее причины и на какие симптомы стоит обратить особое внимание? Также разберем способы лечения и профилактики.

Что это такое

Матка — полый мышечный орган, расположенный в центре малого таза, поддерживаемый связочным аппаратом. Она состоит из двух основных частей: шейки и тела (полости).

Гистологически она состоит из 3 слоев:

Эндометрий, слизистая оболочка (самый внутренний слой).
Миометрий, мышцы (средний).
Периметрий, оболочка брюшины (верхний).

Миома матки (ММ) возникает и растет в миометрии.

Таким образом, она представляет собой доброкачественную опухоль, возникающую из маточных мышц в результате роста аномальных клеток. Величина ММ колеблется примерно от 1 до 15 сантиметров.

Данное образование, как правило, не перерождается в рак эндометрия. То есть, это не раковое или предраковое состояние. Отсутствие злокачественности означает, что, хотя опухоль может значительно вырасти и доставлять изрядный дискомфорт, она вряд ли распространится за пределы своего первоначальной локализации, колонизируя другие органы. В отличие от рака, миома представляет собой местное поражение, вне зависимости от степени ее тяжести.

Кто в группе риска

Возникновению ММ больше других подвержены дамы репродуктивного возраста, особенно в возрасте 30-45 лет. Основной причиной считается влияние гормонов эстрогена и прогестерона, стимулирующих рост образования в матке.

По статистике, у женщин 40–45 лет миомы обнаруживаются в 35% случаев, а к 50 годам эта вероятность может достигать 70%. Также установлено, что те, кто откладывает первую беременность на более поздний возраст, имеют повышенный риск возникновения ММ, поскольку с возрастом уровень гормонов усиливает их рост.

Такие факторы, как наследственность и лишний вес, тоже могут повысить вероятность развития миомы, особенно у женщин с отягощенным семейным анамнезом или гормональными нарушениями.

С возрастом, к наступлению менопаузы риск новых образований снижается, так как уровень женских гормонов падает, и большинство из маточных опухолей прекращают расти, а иногда уменьшаются.

Чем миома отличается от фибромы

Миома и фиброма являются двумя типами доброкачественных опухолей матки, которые различаются по своему составу и происхождению, хотя нередко могут быть приняты за одно и то же.

Миома - это опухоль, которая состоит преимущественно из гладкомышечной ткани. Это наиболее распространенный тип доброкачественных новообразований, которые могут развиваться на внешней поверхности, в стенке или внутри самой матки.

Фибромы, напротив, состоят в основном из соединительной ткани и в меньшей степени из мышечных волокон. Они встречаются реже и более плотные на ощупь из-за преобладания волокнистой ткани. Также иногда используется термин "фибромиома," который описывает новообразование, состоящее из смешанных типов тканей — мышечной и соединительной.

Обе опухоли могут вызывать похожие симптомы: обильные менструации, боли внизу живота и, в некоторых случаях, проблемы с фертильностью. Однако из-за различий в тканевом составе подходы к их диагностике и лечению могут несколько отличаться. Например, для уменьшения симптомов при ММ часто применяют терапию гормонами, в то время как для фибромы может потребоваться другой подход, ориентированный на сокращение соединительной ткани.

Причины миомы

Почему появляются ММ, до конца не известно, однако принято выделять несколько ключевых факторов, которые могут способствовать этому:

Возраст и гормональные колебания. Женщины старше 35 лет, особенно те, у кого менструация началась в раннем возрасте, чаще страдают от данной патологии. Также риски увеличиваются при поздней беременности или отсутствии таковых - в этом случае играет роль длительное воздействие эстрогенов. Считается, что эстрогены и прогестерон стимулируют разрастание клеток миометрия, что приводит к образованию миом. Их рост часто усиливается в репродуктивном возрасте и замедляется после менопаузы, когда уровень гормонов снижается.

Генетическая предрасположенность. Наличие ММ у близких родственниц увеличивает вероятность ее возникновения.

Этническая принадлежность. Исследования показывают, что, например, афроамериканки чаще сталкиваются с миомой. Это связано с особенностями их гормонального фона и генетическими нюансами.

Среди других факторов – ожирение, применение некоторых препаратов, содержащих гормоны, а также некоторые изменения в метаболизме, способствующие аномальному росту тканей матки.

Патогенез миомы

Это сложный процесс, зависящий от множества факторов. Считается, что эти опухоли образуются из гладкомышечных клеток миометрия, аномально изменённых, что приводит к их неконтролируемому делению. Помимо эстрогенов и прогестерона, значительное влияние оказывают цитокины и факторы роста. Они связаны с фиброзом и ангиогенезом – процессами, способствующими формированию плотной соединительнотканной матрицы вокруг миомы, из-за чего она активнее растет и становится более устойчивой.

Влияние на развитие ММ оказывают и особенности окружающей среды, включая возможные эндокринные нарушения и воздействие химических веществ. Суммарно, патогенез ММ – это результат взаимодействия генетических, эндокринных и внешних факторов, активирующих и поддерживающих ее рост, что делает необходимым комплексный подход к диагностике и лечению миомы.

Классификация

Существует несколько типов ММ, в зависимости от их расположения:

Субсерозные. Развиваются на внешней стороне матки под серозной оболочкой, и могут расти наружу в сторону брюшной полости. Этот вид редко вызывает нарушения менструального цикла, но иногда вызывает болезненность из-за давления на соседние органы.
Интрамуральные. Самый распространенный тип, развиваются внутри мышечного слоя матки и могут увеличивать ее размер, что иногда провоцирует боли и обильные менструации.
Субмукозные. Растут в подслизистом слое , выступая в полость матки. Такие миомы чаще вызывают интенсивные кровотечения и могут быть источником проблем с фертильностью.
Интралигаментарные. Развиваются между связками матки и встречаются реже. Если оказывают давление на соседние органы, такие как мочевой пузырь или кишечник, могут вызывать боль.

Некоторые источники выделяют такую категорию, как шеечные ММ, которые развиваются в шейке матки и могут создавать сложности при мочеиспускании или сексуальном контакте из-за своего расположения.

Симптомы

Признаки ММ могут быть следующими:

Обильные менструации. Увеличение их объема и продолжительности — один из наиболее частых симптомов, иногда приводящий к анемии и чувству слабости.
Давление или боль в области таза. Эти доброкачественные опухоли могут вызывать неприятные ощущения, особенно если их размеры значительны или они находятся в определенных зонах. Давление также может проявляться в виде боли в спине или ногах.
Частое мочеиспускание. Если миома давит на мочевой пузырь, женщина может чаще испытывать позывы к мочеиспусканию, иногда с невозможностью полного опорожнения.
Боль при половом акте (диспареуния). Некоторые пациентки отмечают дискомфорт и болезненность во время полового акта, что связано с положением и размером образования.
Запоры. ММ, оказывающие давление на кишечник, могут затруднять дефекацию и приводить к хроническим запорам.
Увеличение живота. В некоторых случаях миомы могут быть достаточно большими, чтобы вызывать видимое увеличение живота.

Симптомы и их интенсивность зависят от размера, количества и локализации этих опухолей. При обнаружении любых из подобных признаков важно обратиться к врачу для постановки точного диагноза и определения подходящего лечения.

Возможные осложнения

ММ может вызывать множество осложнений, особенно если она продолжает расти или располагается в определённых участках органа. Выделим наиболее распространенные проблемы, связанные с этим диагнозом:

Анемия. Частое и обильное кровотечение, связанное с миомой, может привести к дефициту железа и развитию анемии. Это состояние нередко сопровождается усталостью и тотальной слабостью.
Бесплодие. Некоторые виды образований на матке, такие как субмукозные, могут искажать ее полость, затрудняя имплантацию эмбриона и снижая возможность наступления беременности. После успешного зачатия крупные ММ могут способствовать выкидышу или преждевременным родам.
Боль и дискомфорт. Разрастание миомы может вызвать давление на соседние органы, что приводит к болям в области таза, проблемам с мочеиспусканием и запорам.
Осложнения при хирургическом удалении. В зависимости от типа операции возможны такие последствия, как инфекция, обильное кровотечение, повреждение соседних органов, а также повторное появление миом. Например, при миомэктомии возможно кровотечение, что увеличивает длительность госпитализации и период восстановления.
Редкие осложнения при беременности. Существует небольшая вероятность, что ММ вызовет неправильное положение плода или осложнения при родах, особенно при ее быстром росте под влиянием гормонов во время гестации.

Для профилактики и контроля подобных проблем важно проходить регулярные осмотры, чтобы подобрать подходящую терапию, начиная от медикаментозной до малоинвазивных процедур, таких как эмболизация артерий, миомэктомия или, в тяжелых случаях, гистерэктомия (удаление матки).

Диагностика

Постановка соответствующего диагноза начинается с гинекологической консультации у врача, на которой проводится клиническое обследование. В процессе гинеколог пальпирует живот и проводит влагалищное исследование для оценки размеров, формы и подвижности матки. Увеличенная, неровная или деформированная, она может указывать на наличие миомы.

Затем может быть назначено УЗИ органов малого таза - наиболее распространенный вид исследования для диагностики ММ. Выполняемое абдоминально или трансвагинально, оно использует ультразвук для создания изображений органа на мониторе и выявления наличия миомы. УЗИ позволяет измерить их размеры, определить количество и точное расположение. Это неинвазивный метод, к тому же, быстрый и широко доступный. Однако в отдельных случаях могут понадобиться дополнительные исследования.

МРТ таза (магнитно-резонансная томография) используется, когда результаты УЗИ неубедительны или когда необходима более подробная информация. Обеспечивает визуализацию матки с высоким разрешением, что позволяет более точно оценить различные характеристики ММ, а также ее взаимосвязь с соседними структурами. МРТ особенно полезна для пациенток со множественными миомами или при рассмотрении возможности хирургического вмешательства, поскольку помогает более точно спланировать операцию.

Гистероскопия — это процедура, которая позволяет непосредственно осмотреть полость матки изнутри с помощью гистероскопа — небольшого инструмента с камерой, вставленного через шейку матки. Этот метод особенно информативен при диагностике подслизистой миомы, которая может вызывать аномальные кровотечения. С помощью гистероскопии можно не только подтвердить наличие ММ, но и в некоторых случаях удалить ее во время той же процедуры. Это обследование обычно проводится амбулаторно, под местной или общей анестезией и обеспечивает высокую точность.

Пациентки с миомой матки должны находиться под регулярным наблюдением, особенно в случае бессимптомного течения заболевания. Рекомендуется проводить периодические ультразвуковые исследования для мониторинга изменений.

Лечение

Существует несколько вариантов лечения ММ:

Динамическое наблюдение за бессимптомной миомой небольших размеров (при отсутствии аномальных маточных кровотечений (АМК), болевого синдрома, роста миоматозных узлов). Для уменьшения объема менструальной кровопотери пациенткам с АМК могут быть назначены специальные препараты. При выраженных болях внизу живота (дисменорее) доктор может порекомендовать нестероидные противовоспалительные средства.
Гормональная терапия часто используется для коррекции симптомов ММ. Гормоносодержащие контрацептивы, такие как противозачаточные таблетки, пластыри или вагинальные кольца, как правило, применяются для регулирования менструального цикла и уменьшения обильных кровотечений, связанных с миомой. Эти методы помогают контролировать симптомы без обязательного уменьшения размера образования. В то же время гормон-высвобождающие внутриматочные противозачаточные средства (ВМС), такие как левоноргестреловая ВМС, также могут быть эффективными для уменьшения менструального кровотечения и обеспечения длительной контрацепции. Эти варианты обычно хорошо переносятся, но их эффективность может варьироваться от пациента к пациенту.
Агонисты ГнРГ (гонадотропин-высвобождающего гормона) — это препараты, которые блокируют выработку эстрогена и прогестерона, гормонов, которые способствуют росту ММ. Они вызывают своего рода временную менопаузу, которая может привести к уменьшению размеров миомы и улучшению симптомов. Однако из-за побочных эффектов, сходных с менопаузой, таких как приливы жара и потеря плотности костей, их назначают на ограниченное время. Агонисты ГнРГ особенно эффективны для женщин, которые хотят быстро уменьшить размер миомы перед операцией.
Селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СПРМ) в прошлом широко использовались для лечения ММ. Однако из-за значительного риска серьезного поражения печени их применение ограничено. Сегодня такой вариант может быть рекомендован пациенткам в пременопаузе, для которых операция невозможна или не удалась, и только под строгим медицинским наблюдением с регулярными исследованиями функции печени. Но в большинстве случаев обычно предпочитают другие медицинские или хирургические методы лечения, чтобы избежать побочных эффектов.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — это минимально инвазивная процедура, которая включает блокирование кровеносных сосудов, питающих миомы, вызывая их сокращение. Этот метод часто рекомендуется женщинам, желающим избежать традиционного хирургического вмешательства, или тем, кто не является кандидатом на миомэктомию или гистерэктомию. Эмболизация, проводимая под местной анестезией, сохраняет матку, а период восстановления более короткий – в среднем одна неделя. Однако могут возникнуть такие осложнения, как послеоперационная боль, инфекции или рецидив.
Миолиз, при котором для разрушения миомы используют тепловую энергию (лазер, радиочастоту) или криотерапию, является менее распространенным минимально инвазивным методом. Он особенно полезен для лечения ММ малого и среднего размера и часто выполняется лапароскопически или с помощью робота. Это предполагает относительно короткое время восстановления, подобно лапароскопии, но его долгосрочная эффективность все еще требует дальнейшего изучения. Новые технологии, такие как фокусированный ультразвук под контролем МРТ, также представляют собой многообещающие неинвазивные варианты лечения.

Варианты хирургического лечения:

Миомэктомия – это операций по удалению миомы с сохранением матки. Это предпочтительный вариант для женщин, которые хотят сохранить фертильность или избежать гистерэктомии. Существуют разные подходы к выполнению миомэктомии: лапаротомия (разрез брюшной полости), более или менее роботизированная лапароскопия (минимально инвазивная операция с небольшими разрезами) или гистероскопия (вагинально). Выбор техники зависит от размера, количества и расположения ММ. Хотя миомэктомия эффективна для облегчения симптомов, она несет в себе риск осложнений, таких как кровотечение или инфекция, и обычно требует периода восстановления в течение нескольких недель.
Гистерэктомия включает полное или частичное удаление матки, обеспечивая окончательное решение проблемы миомы, особенно у женщин, которые больше не планируют беременность или страдают от крупных или множественных ММ. Эту процедуру можно выполнять абдоминально, вагинально или лапароскопически. Если у пациентки нет менопаузы, яичники стараются сохранить, чтобы избежать последствий хирургической менопаузы со стороны эндокринной системы. Время восстановления после лапароскопической или робот-ассистированной гистерэктомии аналогично времени восстановления после лапароскопической миомэктомии, примерно от 3 до 5 недель, тогда как после лапаротомной гистерэктомии обычно требуется от 6 до 8 недель восстановления. Эта процедура навсегда устраняет ММ, но прекращает фертильность.

В любом случае, особенно если пациентка репродуктивного возраста, первым вариантом является консервативное медикаментозное или хирургическое лечение, позволяющие избежать удаления матки.

Прогноз

Прогноз для женщин с ММ в целом благоприятный. Большинство миом являются доброкачественными и не требуют лечения, если не вызывают значительных симптомов. Часто миомы могут даже уменьшаться или исчезать сами по себе, особенно после менопаузы из-за снижения уровня эстрогена.

Однако, если они симптоматичны или становятся крупнее, может потребоваться вмешательство, которое варьируется от медикаментозной терапии до хирургических методов. Рекомендуется регулярное наблюдение у гинеколога для эффективного управления симптомами.

Профилактика

Хотя не существует гарантированных способов предотвращения миомы, определенные изменения в образе жизни могут помочь снизить вероятность их появления:

К ним относятся:

Поддержание здорового веса. Ожирение связано с повышенным риском развития ММ.
Сбалансированное питание. Диеты с низким содержанием красного мяса и высоким содержанием фруктов и овощей могут снизить вероятность развития этих доброкачественных образований.
Сохранение гормонального баланса, в том числе, через регулярные физические упражнения и управление стрессом также имеет значение.
Регулярные гинекологические осмотры могут помочь своевременно обнаружить миому и отслеживать любые изменения.

Краткие выводы

ММ — доброкачественная опухоль мышечной ткани матки, часто встречающаяся у женщин репродуктивного возраста и уменьшающаяся после менопаузы.
Наибольшему риску подвержены пациентки с высоким уровнем таких гормонов, как эстроген и прогестерон, а также те, у кого имеется наследственность или избыточный вес. Кроме того, вероятность патологии увеличивается вследствие поздней беременности.
ММ классифицируются по месту расположения в матке и различаются по симптомам, среди которых – обильные кровотечения, боли в области таза, частое мочеиспускание и увеличение живота.
Миома отличается от фибромы по тканевому составу.
Она может вызывать анемию, бесплодие, боли и осложнения при беременности.
Диагностика включает ультразвук и анализы крови, МРТ и гистероскопию по показаниям.
Лечение варьируется от медикаментозной терапии до хирургии (миомэктомия или гистерэктомия) в зависимости от конкретного случая.
Прогноз обычно благоприятный, особенно после менопаузы.
Профилактика включает поддержание здорового веса, правильное питание и регулярные гинекологические осмотры.

Список использованной литературы

Stewart, E. A., Cookson, C. L., Gandolfo, R. A., & Schulze-Rath, R. (2017). Epidemiology of uterine fibroids: A systematic review. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 124(10).
Vilos, G. A., Allaire, C., Laberge, P. Y., & Leyland, N. (2017). The management of uterine leiomyomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 37(2).
Donnez, J., Donnez, O., & Dolmans, M. M. (2018). Introduction: Uterine fibroid management: From the present to the future. Human Reproduction Update, 24(6).
Chen, C., Gong, X., Teng, Y., Fang, F., & Xie, H. (2019). High-intensity focused ultrasound ablation for symptomatic uterine fibroids: A systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology.
Lukes, A. S., Greenberg, M. D., & Palacios, S. (2020). An update on current and emerging medical treatment options for uterine fibroids. Therapeutics and Clinical Risk Management, 16.
Baird, D. D., Dunson, D. B., Hill, M. C., Cousins, D., & Schectman, J. M. (2019). Association of physical activity and risk of uterine fibroids. American Journal of Epidemiology, 189(1).
Al-Hendy, A., Myers, E. R., & Stewart, E. (2020). Uterine fibroids: Burden and unmet medical need. Seminars in Reproductive Medicine, 38(3).
Stewart, E. A., Laughlin-Tommaso, S. K., Catherino, W. H., Lalitkumar, S., Gupta, D., & Vollenhoven, B. (2021). Uterine fibroids. Nature Reviews Disease Primers, 7(1), 30.