Невынашивание беременности

С подобной проблемой сталкиваются от 2 до 5% женщин. Каковы причины невозможности выносить ребенка? Можно ли предотвратить повторяющиеся выкидыши и какие методы лечения доступны сегодня?

Что это такое

Пережить выкидыш, когда вы только что узнали, что ждете ребенка, – это очень болезненный опыт. Однако, согласно статистике, примерно 1 из 8 подтвержденных беременностей заканчиваются выкидышем. Это самопроизвольное или неожиданное прерывание беременности, а точнее гибель плода до 22 недель. Выкидыш считается ранним, если он происходит до 12 недель. Соответствующий риск увеличивается с возрастом матери.

О невынашивании или о привычных выкидышах специалисты, как правило, говорят, когда беременность прервалась 2 и более раз на сроке до 22-й недели.

Беременность должна быть подтверждена ультразвуковым исследованием или патологоанатомическим исследованием продукта зачатия. Гестация, подтвержденная только положительным тестом на беременность, не учитывается. После 2 и более выкидышей подряд риск оценивается в 38-40% у женщин до 35 лет.

Невынашивание может быть первичным, когда женщине не удалось выносить ни одной беременности до срока, или вторичным у рожавшей женщины.

Отметим, что факт самопроизвольно прерывающихся беременностей не означает, что женщина не может иметь жизнеспособную беременность и здорового ребенка в период между случившимися выкидышами.

Симптомы

Чаще всего женщины, сталкивающиеся с привычными выкидышами, жалуются на нарушения менструального цикла: скудные менструации, их нерегулярный характер (при гормональных нарушениях, анатомических причинах), боли внизу живота, боль во время полового акта – диспареунию, изменение характера выделений из половых путей, зуд в области наружных половых органов (жалобы характерные для инфекций, передающихся половым путем, и воспалительных заболеваний органов малого таза), нарушения функции соседних органов (при миоме матки больших размеров) и др.

Также возможны жалобы на отсутствие наступления беременности после привычных выкидышей как проявление вторичного бесплодия.

Наиболее частыми клиническими проявлениями выкидыша являются боли спастического характера внизу живота или в пояснице и кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации. Также у пациентки могут быть ощущения давления во влагалище, и выделение слизи из влагалища, которая может быть прозрачной, с розовыми или кровяными включениями (как правило, после 12 недель беременности).

Причины невынашивания беременности

Привычное невынашивание беременности встречается у 3–5% пар или одиноких женщин, стремящихся забеременеть.

Эпидемиология варьируется в зависимости от возраста матери. У женщины до 30 лет вероятность повторного выкидыша составляет всего 15%. С другой стороны, после 40 лет вероятность повторного прерывания беременности составляет 40%.

Далее мы обсудим основные причины привычного выкидыша:

Генетические причины

Около 50% выкидышей в первом триместре связаны с хромосомными нарушениями эмбриона.

Фактором, который имеет существенное значение, является возраст матери. При снижении овариального резерва и качества ооцитов увеличивается вероятность оплодотворения эмбрионов трисомиями (3 хромосомы вместо 2), несовместимыми с жизнью.

С другой стороны, может случиться так, что один или оба родителя несут хромосомное изменение , которое остается незамеченным, но которое при рождении потомства приводит к появлению нежизнеспособных эмбрионов. Это так называемая сбалансированная реорганизация хромосом, которая может быть разных типов (реципрокные, робертсоновские транслокации и т.п).

Наконец, стоит выделить возможные изменения мужского сперматогенеза, в результате которых образуются сперматозоиды с генетическими дефектами.

Иммунологические причины

В настоящее время обнаружено несколько факторов, связанных с иммунной системой, которые могут спровоцировать невынашивание беременности. Разделим их на следующие две группы:

Аутоиммунные факторы

Здесь мы обнаруживаем тромбофилии, как наследственные, так и приобретенные, которые означают состояние гиперкоагуляции материнской крови, вызывающее образование тромбов, которые могут достичь плаценты и повлиять на приток крови к плоду, вызывая гестационную потерю.

Особое внимание следует уделять антифосфолипидному синдрому (АФС) — типу приобретенной тромбофилии, на которую приходится 12–15% повторных выкидышей. Что касается наследственных тромбофилий, то наиболее распространенными генетическими мутациями, вызывающими их, являются фактор V Лейдена и мутация протромбина.

Аллоиммунные причины

В случае аллоиммунных причин самопроизвольные аборты могут происходить, когда иммунная система матери не полностью распознает плод как «свой», что приводит к нарушению нормальной иммунной толерантности к эмбриону. В этом процессе ключевую роль играют клетки естественных киллеров (NK) — особый тип лимфоцитов, которые отвечают за распознавание и уничтожение клеток, отличающихся от клеток организма матери.

Однако в норме NK-клетки играют важную роль в поддержании беременности, способствуя правильной имплантации эмбриона и формированию плаценты. На их поверхности находятся KIR-рецепторы, которые участвуют в идентификации эмбриона и регулируют взаимодействие с антигенами HLA-C (гистосовместимости) плода. Правильное взаимодействие между KIR-рецепторами NK-клеток и антигенами HLA-C позволяет клеткам NK различать плод как «свой» и обеспечивает необходимую иммунологическую поддержку для сохранения беременности.

Когда механизм иммунной толерантности нарушается — например, из-за повышенной активности клеток NK или неправильного взаимодействия KIR-рецепторов и антигенов HLA-C плода, — это может привести к атаке на ткани эмбриона и, как следствие, к потере беременности.

Анатомические причины

Врожденные аномалии матки, такие как перегородки, синехии (спайки), полипы, а также миомы, могут затруднять прикрепление плодного яйца и приводить к выкидышам. Большую часть этих патологий можно устранить хирургическим путем.

Эндокринные причины

Привычные выкидыши также могут быть связаны с гормональными проблемами у женщин. К ним относятся гиперпролактинемия, недостаточность лютеиновой фазы, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз и сахарный диабет, которые могут влиять на гормональный баланс и мешать успешной беременности.

Инфекционные заболевания

Инфекции, передаваемые половым путем (например, хламидиоз, сифилис), а также хронические воспалительные заболевания органов малого таза могут вызывать воспаление в матке и тем самым мешать развитию беременности.

Образ жизни и воздействие внешней среды

Неблагоприятные факторы включают возраст родителей (мать старше 35 лет, отец старше 40), ожирение, хронический стресс, курение, потребление алкоголя и избыток кофеина. Кроме того, воздействие вредных химических веществ и плохие условия труда (например, работа с ртутью, свинцом или токсичными веществами) увеличивают риск выкидышей.

Для выявления причин выкидыша пациентке рекомендуется комплексное обследование с привлечением различных специалистов, включая гинеколога, эндокринолога и генетика, что позволяет подобрать подходящее лечение и увеличить шансы на успешное вынашивание беременности в будущем.

Диагностика

Существует множество исследований, позволяющих выяснить причину невынашивание беременности.

Исследование абортивного материала после выкидыша на обнаружение хромосомных аномалий эмбриона.
Для выявления аномалий матки предлагается гистероскопия. Тонкая трубка, называемая гистероскопом, с камерой и источником света на конце, вводится через влагалище. Гистероскоп скользит через влагалище, пока не достигнет полости матки. Этот метод позволяет увидеть, есть ли перегородки, полипы, миомы или другая патология.
Также могут быть назначены анализы крови для выявления наличия сахарного диабета, гипотиреоза или гиперпролактинемии: уровень глюкозы в крови натощак, гликированный гемоглобин, ТТГ, антитела к ТПО и пролактин.
Для выявления железодифецитных состояний и анемий – клинический анализ крови.
Анализ на ИППП.

Для выявления наличия антифосфолипидного синдрома потребуются такие анализы крови, как анти-бета-2-гликопротеин, антикардиолипин IgM и IgG, а также волчаночный антикоагулянт.
Анализ крови на кариотип пары, мужчины и женщины, будет использоваться для выявления наличия сбалансированной транслокации у одного из супругов.
Овариальный резерв оценивается с помощью УЗИ органов малого таза для подсчета антральных фолликулов, а также анализа крови, проводимого между 2 и 4 днем менструального цикла: ФСГ, АМГ, ингибин,эстрадиол.
Иногда при непереносимости глютена требуется сдать анализ на антитрансглутаминазу IgA.
Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов (TUNEL).
Иммунологическое исследование.
Уровень витамина D.
С помощью генетического анализа и изучения хромосом женщины и ее партнера можно увидеть, есть ли незначительные изменения в их хромосомах. В случае обнаружения аномалии пару направят к специалисту-генетику для правильного информирования.

В 50% случаев, при которых изучается привычный выкидыш, результаты всех анализов в норме. Это приводит к так называемому идиопатическому или необъяснимому рецидивирующему прерыванию беременности.

Лечение невынашивания беременности

Стратегия достижения жизнеспособной беременности и рождения здорового ребенка у женщин, перенесших повторный выкидыш, будет зависеть от конкретной причины невынашивания. Поэтому каждая пара или женщина нуждаются в индивидуальном подходе.

Далее приведем некоторые стратегии, которые могут использоваться для благополучного завершения периода вынашивания ребенка:

Если обнаружена аномалия матки, методом выбора будет гистероскопическая или лапароскопическая операция.
В случае гормональных нарушений может потребоваться консультация и помощь эндокринолога для лечения диабета, гипотиреоза или гиперпролактинемии. Прежде чем забеременеть, необходим тщательный контроль этих состояний.
При выявлении антифосфолипидного синдрома лечением выбора является ежедневный прием низких доз аспирина и низкомолекулярного гепарина с момента положительного теста на беременность до 36-й недели беременности.
Если у одного из родителей обнаружена хромосомная аномалия, можно рассмотреть возможность преимплантационной диагностики с последующим экстракорпоральным оплодотворением.
При низком овариальном резерве необходима коррекция гормонального фона и проведение яичниково-гормонального контроля. Иногда может потребоваться стимуляция овуляции.
Иногда безглютеновая диета эффективна, если тест на антитрансглутаминазу IgA оказывается положительным.
Коррекция анемии, лечение инфекции, коррекция питания, курение, алкоголь.

Некоторые причины привычного выкидыша, например, иммунологические, могут потребовать комбинированного лечения у разных специалистов. В этом случае всем врачам, лечащим женщину или пару, придется договориться о единой стратегии.

Можно ли предотвратить привычные выкидыши

Для предотвращения невынашивания беременности не существует стопроцентно работающих рекомендаций. Однако некоторые советы актуальны для того, чтобы подготовиться к вынашивания ребенка, а именно:

Откажитесь от употребления сигарет, алкоголя и кофеина.
Желательно не принимать лекарства или лекарства, не назначенные врачом.
Также следует поддерживать здоровый вес.
Полноценно отдыхайте, занимайтесь спортом и избегайте стресса.
Регулярно посещайте гинеколога.

Хотя риск выкидыша оценивается в 30% у женщин до 35 лет с привычными выкидышами в анамнезе, вероятность рождения здорового ребенка в какой-то момент жизни у женщины все же составляет 70%.

Для лучшей имплантации важно делать перерыв между беременностями как минимум в 2 менструальных цикла. Также рекомендуется принимать следующие пищевые добавки: фолиевую кислоту 1 мг и витамин D 1000 МЕ каждый день.

Краткие выводы

Невынашивание беременности - это 3 и более выкидышей до 20 недели.
По статистике, 2-5% женщин сталкиваются с данной проблемой.
Причины невынашивания могут быть следующими: генетические, иммунологические (аутоиммунные и аллоиммунные), анатомические, эндокринные.
Диагностика включает УЗИ, анализы крови и генетический анализ.
Лечение зависит от причины невынашивания, включая хирургическое вмешательство, гормональную терапию и другие методы.
Профилактика привычных выкидышей включает отказ от курения, алкоголя, кофеина, прием лекарств исключительно по назначению врача, поддержание здорового веса, полноценный отдых, регулярный спорт и минимизация стресса.

Список использованной литературы

Quenby S., Gallos I.D., Dhillon-Smith R.K., Podesek M., Stephenson M.D., Fisher J., Brosens J.J., Brewin J., Ramhorst R., Lucas E.S., et al. Miscarriage matters: The epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss. Lancet. 2021;
Khalife D., Ghazeeri G., Kutteh W. Review of current guidelines for recurrent pregnancy loss: New strategies for optimal evaluation of women who may be superfertile. Semin. Perinatol. 2019.
Royal College of Obstetricians & Gynaecologists . The Investigation and Treatment of Couples with Recurrent First-Trimester and Second Trimester Miscarriage. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists; London, UK: 2011. Guideline No. 17.
The ESHRE Guideline Group on RPL. Bender Atik R., Christiansen O.B., Elson J., Kolte A.M., Lewis S., Middeldorp S., Nelen W., Peramo B., Quenby S., et al. ESHRE guideline: Recurrent pregnancy loss. Hum. Reprod. Open. 2018;
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: A committee opinion. Fertil. Steril. 2012;98;
Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: A committee opinion. Fertil. Steril. 2013;99:63.